东莞医保基金“安全阀”再拧紧。最近，东莞全市108家医疗机构智能监管事前功能应用均完成上线，这意味着全市医保智能监控从“事后”纠错向“事前”预警迈进，“事前、事中、事后”全链条监管逐步构建，智能监管又上一个新台阶。
医保基金是群众的“救命钱”。东莞，2200多家定点医药机构散布其中，每天涉及医保基金使用的医药机构结算明细达129多万条。面对海量医保结算，如何确保“救命钱”的安全与高效运行，是东莞这座新一线城市面临的一道必答题。
让智能监管“跑”在风险前。2021年以来， 东莞市 医保局不断探索以智能监管深度赋能精准监管、靶向纠治，在全省率先上线国家平台智能监管子系统，在全省率先实现市级统筹规划、乡镇级共同参与的智能监管模式，推动智能监管应用落地，现已通过智能监管发现违规并作出基金追回的市内外定点医药机构共2500多家次。
“耳聪目明”的智能监管，正从全方位、全流程、全环节织就“网罗密布”，筑牢“安全堤坝”。
撰文：龚菊郭文君
智能“哨兵”，在莞“上岗”
走进 东莞市 松山湖中心医院医保工作领导小组办公室，医保专员、临床药师、物价员正坐在格子间。摆在他们面前的，是智慧医保平台页面，和实时跳动更新的数据——他们正审核医师上报的数据情况。
“很顺畅，事前事中功能应用落地基本是无感的。” 东莞市 松山湖中心医院院长黄晓芸表示，自2023年12月11日成功接入全市首批智能监控平台，医院医保工作领导小组定期刷新后台数据，盯紧数据的变化趋势，核对可疑数据，总结分析问题数据引发的原因及解决思路，“上线以来，平台合计触发后台监控系统预警16.87万次，成功杜绝了11.03万次可疑违规行为，合计金额达到3900多万元。”
有了全市统一的“无感式”监管，这在黄晓芸看来是过去不敢想的事。合理、规范使用医保基金，是群众之所盼，也是医疗机构之所责。随着医保管理的不断规范、医保飞行检查常态化，医疗机构也急需有效的监察管理手段避免违规行为发生。
给医保基金装上“智慧眼”，这在东莞其实不是新鲜事。早年间，包含 东莞市 松山湖中心医院、东莞国药在内的很多医药机构乘着信息化建设的“春风”，自主开发内部信息系统。其中， 东莞市 松山湖中心医院的信息系统建设于20十年，2021年医院写入部分监控要求、自主研发监控平台，但由于规则权威性、精准性、覆盖度不足，智能监控更多体现为医院内部的质量控制，成效受限。
如何从残兵败将的粗放之态，转变为让监管“长牙”的精细化模式？2021年6月，东莞在全省率先上线国家平台智能监管子系统，次年更新维护19条规则项目内涵，并顺畅落地应用智能审核，在全省率先实现市级统筹规划、乡镇级共同参与的智能监管模式。
国家对智能监管再次发出“新号角”。2023年以来，国务院办公厅出台实施意见，要求推进智能监控常态化，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监控子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，强化对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控。
智能“哨兵”也进驻莞邑。2023年下半年以来， 东莞市 医保局在事后监管取得明显成效的条件上，分阶段组织全市定点医药机构启动事前、事中提醒功能应用。基于机构多年积累的信息技术力量， 东莞市 松山湖中心医院、 广东省 东莞国药集团有限公司南城沙苑药店等5家医药机构饮得“头啖汤”，成全市首批试点单位。
5家医药机构完成事前接入以来， 东莞市 医保局完成医保智能监管子系统接口调试，指导试点机构准备事前提醒功能的测试用例，对试用情况进行评估分析。在试点机构成功应用后，全市定点医院今年初正式启动接入智能监管事前预警应用功能。截至4月，107家医院全部上线。
智能“哨兵”，已在 大数据 中“潜行”上岗。
织牢监管网，跑在风险前
“参保人2023年6月4日至2023年6月16日在A医院住院治疗的同时，在2023年6月8日至2023年6月10日存在B医院的住院治疗记录，疑似虚假住院。”几个月前，一条可疑数据经智能监管子系统筛出，市医保局职员立即发觉到这一异常，深入查看详情，并下达进一步核对的指令。经医保分局核对，疑点被揭开，现已移交至行政执法部门作进一步处理。
智能“哨兵”，正在乘“数”追击。
打开 东莞市 医保智能监管子系统，全市医保使用审核情况映入眼帘，医院医保使用额度、医保结算明细、处方用药内容等数据实时动态更新。随意点击“疑点库”一则数据，相关疑似违规行为了然于目。
“事前提醒”“事中预警”“事后审核”何以可能？通过将内部信息系统嵌接至医保智能监管系统，定点医疗机构对门诊收费登记、住院收费登记等监管场景实施“事前提醒”审核，对门诊结算、门诊预结算、住院结算、住院预结算等监管场景实施“事中预警”审核及出院结算单据等“事后审核”工作，从而前移监管关口，达到“抓早抓小”“防微杜渐”，规范医疗服务行为的目的。
“相当于一名‘懂政策的老师’站在身旁辅助指导，将违规风险提醒前置。” 广东省 东莞国药集团有限公司南城沙苑药店一名员工表示，系统设定了精确的审核规则，能够进行自动识别。在发生明显违规行为时，系统可第壹时间拦截，对可疑违规行为实时提醒其所可能触犯的医保基金使用规则，并建议其考虑是否继续开单或结算，从而确保医师能够及时调整自己的医疗行为，有效避免医务人员因未掌握医保政策造成的违规风险，最大限度减少被事后追究责任或惩戒处罚，“目前我们的治疗行为越来越规范，实施医疗收费时心里也更踏实了。”
在黄晓芸看来，这种事前、事中的提醒机制提高了医师的自我约束意识，有效减少了不得人心收费、不得人心处方和不得人心治疗行为的发生，“例如超限定条件支付、超限定频次、患者N日内同机构再入院等情况，医师在收到提醒后会认真判断是否违法，并及时进行相应处理。”
智能监控，已成为医疗机构安全规范使用医保基金网的“第壹道防线”。
“无感”监管，建牢防线
应运而生的智能监控，使得医药机构基金监管有了新的发力点——减少触发智能监控全面的频率。
以 东莞市 松山湖中心医院为例，在智能监控工作的推动下，该院在规范医师治疗行为、控制不得人心费用增长方面获得了积极进展，次均费用显现出稳步下降的 势头。这背后，正是得益于智能监控平台的巧妙运用。
黄晓芸介绍，医院管理层通过该监控平台，得以对医院的运营状况、业务流程进行全面、细致的监督和管理。凭借其强大的数据分析和挖掘功能，智能监控平台正成为医院提高治疗管理规范性的“撒手锏”、医院决策方案调整的“晴雨表”。
改变正在发生。“临床医护人员政策知晓率提高了，医保违规行为和违规扣钱减少了，治疗规范率逐步提升了。” 东莞市 人民医院医保办责任人表示，随着基金监管走向系统化、规范化、标准化，医院的医保管理工作也正由应急型、功能型逐步向服务型、智能型转变。
对于每名参保人而言，此次推进医保基金智能审核和监控是“无感”的，即不会直接影响正常的看病就医行为。然而，随着风险隐患无处遁形、医师被动违规的存在性降低、医护人员的治疗行为日益规范，群众的医疗服务正悄然走向优质、高效之路。
智能审核与监控，作为监督检查的得力工具，其根本宗旨仍在于确保每一分“救命钱”都能精准投入、花在“刀刃”上。接着，东莞将加快与定点药店门诊部、社区卫生服务机构等的接入工作，夯实“久安之基”，让医疗机构精细化管理走向长期稳健之路，让每一分医保基金都能施展最大效用。
