神经内科医师胡蓉接到了一起投诉，来自一位老年帕金森患者。前不久，她刚刚劝说这位老人出院。
“以前都是可以住半个月的，现在怎么七天不到就出去了！”老人的家人质问道。
胡蓉没敢坦承，每收一位一般的帕金森患者，只值约0.4分，没有超过1分。她不仅拿不到奖励，老人住院的时间一长，她还可能被扣钱。
胡蓉口中的“分”，源于医保DRG（按病组）付费系统：每位病人进入不一样的疾病分组，对应相应的分值。病人得分多少，意味着医院能从医保局拿到多少钱，超支部分由医院承担。
今年1月，中国政府网接到医师反映，DRG付费改革后医院担忧亏损，不敢收治病情复杂的病人；有患者表示被多家医院以“看病费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。
国家医保局回应称，在深化医保付款方式改革的实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病组平均费用当做最高“限额”，损害医务人员收入和参保人的看病权益。
其实，DRG系统设计的初衷是通过精密的算法，抑制过度治疗的困扰，控制医保基金被滥用的危险。
但系统不是万能的。当分值碰撞人的权利，发生了治病质量与效率失衡的新问题。
病人也能被打分？
四年前，胡蓉在全院培训上第壹次听说“DRG付费”。
该院的医保办在台上强调，“这可是一次推翻性的改革！”
原来，自2019年起，国家医保局在各地开展按病组（DRG）和病种（DIP）分值付费试点。计划到2025年底，让新的医保付费方式覆盖全国所有符合基本条件的、开展住院服务的医疗机构。
推翻传统“按项目付费”的模式，DRG系统将疾病根据严重水平、并发症轻重、资源消耗等原因分成各个病组进行管理。DIP则是在DRG的条件上，把组别分地更加精细。
每一个病人对应一个病组，每一组有固定的医保结算金额。
和这笔金额成正比的，是该组的权重，即得分：该病组的平均费用除以所有病组的平均费用。往往疾病越重，所期望的手术和技术越先进，得分也就越高。这意味着，一位病人如果在高分病组，医院能从医保局拿到更多的钱。
胡蓉记得医保办吩咐，如果病人没达到病组的平均费用，相当于医院挣了。反之，就是亏损。“这是医保局和医院之间的医保结算，和病人的待遇没有关系。”
没多久，胡蓉所在的地区开始全面推行DRG付费。她发现，新系统给神经内科造成了挑战。
科室里最常见的是慢性病人。他们不用手术和高科技治疗，更多是依靠常规的化验和检查进行医治，康复周期较长。
就拿一般的脑梗病人而言，在胡蓉所在的医院，该类病人会被归进“神经系统一般并发症”病组，医保拨付标准是5000多元。其它有手术的病例，拨付标准在2万元以上。算一算，前面一类病人拿到的权重往往小于1，甚至在0.5以下，成了“低分病人”。
根据该院的激励机制，医师每收一张床位，病人得分高于1的话，医师能拿到100元奖励。没超过1的话不会罚款。
不过，“低分病人”能拿到的钱就这么多，支出随着住院时间变长在增涨。“脑梗病人的恢复期很长，除了脑梗外还会有心力衰竭、肺部感染等并发症，就会发生用药的钱；这些并发症需要验血、CT等检查，又会发生检查费。”一位上海二甲医院的住院医师说道，有些病人的得分太低，我们时常会遇到检查超过病组的“限额”，只做一半检查或分屡次进行的尴尬。
胡蓉看到，还有一些疑难杂症的病人，不在分组里，医保拨付标准也不高。病人住院后查不清病因，治疗周期就会很长。
医师们遇到过，患有神经系统罕见病自眠脑的病人，这边推到上级医院确诊了，再到下级医院治疗，下级医院一看住院太久感到为难，最后来回推脱。
胡蓉的同事于婷婷补充，有一些重症患者，分值同样和住院周期不成正比，如果有医师不愿意收，就会被积压在急诊。“我们感觉很有治疗价值，但对于得分意义很小。”
科室培训会上，医师们纷纷提起，害怕、犹豫，是如今接收低分病人时的心理。
“生病能有选择么？”一位医师垂下头，低声问道。
系统不是万能的
2020年起，国家DRG与DIP改革专家组成员于保荣在国内各地调研试点情况。
给医院讲课时，他经常听到有院长抱怨，“DRG对我们各种限制。” “医保就是在和我们作对。”也有院长感到疑惑：“医保付款方式变了，对我们有好处么？”
于保荣感慨，DRG全面的初心其实不是仅仅控费，而是减少医疗资源的浪费，提升患者看病的效率。
他说，DRG起源于20世纪60年代的美国。自由市场之下，医院奉行的是经验医学，可以“漫天要价”，病人没有选择权。相同的病人，哪怕被同家医院的同一医师收治，最后的医疗结果、费用可能天差地别。
同样，曾经在全国各大医院，“过度医疗”的现象雨后春笋：一些医师用药和操作不规范，造成医疗资源、医保基金的浪费。于保荣曾在调研里发现，两个病人是相同的病症，在两家不同医院里的花费，能相差6万元。治疗后，花费高的病人感到困惑，为啥我用了天价，效果却没那么好？
美国耶鲁大学设计了DRG系统，最早为每一病组制定了标准化、规范化的临床诊断、操作，查的是治病质量。直到1980年后，系统在世界范围内普及，被各国政府顺延到医保付费。
于保荣说，在国内的DRG付费系统里，所谓的“分值”，由该医院前三年治疗该病的平均费用，结合该地区治疗该病的平均费用计算得出，每一年都会有动态调整。
他强调，当每一位医师能够严格根据系统规范操作，就能用更少的钱提高治疗质量，增进资源的合理配置。医院如果能精细化管理，“过度医疗的钱少了，盈利空间会变大，剩下的就可以用在医学的高科技发展和技术进步上了。”
精密的算法下，胡蓉医院的管理人员却犯了难。
该院医保办的刘展菲权衡，全市的医保基金池就这么大，各家医院凭本事抢钱。如果医院DRG超支太多，就是在给其它医院打工；如果医院把费用控制得太低，根据“三年平均费用”的计算原则，第贰年这个病组的拨款就会变少。
“不能大亏，也不能大赚。”她表示，医院最理想的状态，是每个病人的住院费用能够控制在病组额度的95%到100%之间。
刘展菲曾去市医保局的座谈会交流，幻灯片上写着，某医院费用控制的比市里均费要低，“做得相当好。”医保局的责任人夸赞。
回来后，她对亏损多的科室主动出击：“是不是还能再压点钱？每个病人最多给我超10%。”“要结束亏损实现盈利。”
很多医师向她申辩，分组太粗了。做手术时给病人放支架，放一根还是三根，属于同一个病组，能赚到的钱是同样的。“如果一味追求经济利益，那我干脆也不要多做了。”一位医师质问道。
“系统不是万能的。”上海卫生和健康发展研究中心主任金春林说，治病能做到标准化，前提是要有均质化的服务。当前国内不同医疗机构之间的服务品质不同很大，因此实际的看病费用也会有很大的不同。国家当前的DRG核心病组是628组，各省市的数量有所浮动。“用600多双鞋子给几万个人穿，总会有许多人穿不进去。”
上分宝典
清晨，神经内科的例会上，胡蓉又听到科主任抱怨，开中层会议的时候被批判了，“为啥DRG数据做的比其它科室差？”“你这领导怎么当的？”
每月，来临床教学的医保办老师对胡蓉说，“你们要为医院省钱，扣的钱医院不会替你担着的。” “哪些医师扣的钱多了，会给他们打电话。”
在该院，各大科室都有DRG绩效考核。运营分析中，科室与科室，不同医院的同科室之间有数据对照。上一季度的DRG亏损“TOP10”里，神经内科赫然在列。
月末胡蓉一看，科室的DRG考核被扣了几万元人民币，摊到科室医师头上，每个人的奖金只剩200元。
“医师的钱就是靠这么一分一分挣出来的，每一分都一丝不苟。”胡蓉说道。
她感到焦虑，每天时不时登陆电脑，查看屏幕上的数字：院内的信息系统有每位病人的住院费用，超支还是结余。可能相差一天，数字就会超过病组的额度，变成鲜红色。
后来，科室的医师们得知，医院病案室会根据病案首页的诊断，把病人归到相应的病组，进而确定分值。
根据于保荣的说法，一些医院里所有医师都明白DRG怎么分类，但真正做得好的医院，只有医保办和院长知道分类的规则。“如果医师都明白，就会利用这一游戏规则。”
在胡蓉的医师群里，有一份私下流传的“上分宝典”，用来研究啥样的病案诊断更值钱。
于婷婷表示，医院没有告诉医师分组的具体规则。“就盲打。”如果有五六个病人都是一个诊断，这个诊断没有赔，那这样操作就是可以的。
渐渐地，科室的医师们总结出来，进入哪个病组，得到多少分，往往由病人的主诊断加并发症决定。一般而言，病人的主诊断越严重，并发症越多，得分也就越高。前三项诊断的填写是最重要的，并发症的排列组合也会影响得分。
“这种钻空子的要领其实不对。”于婷婷坦承：“病人的病史主诉（主要疾病）明明是这样的，却填了一个其它的诊断，搞得四不像。”
她观察到，还有医师会更换主次诊断的顺序，增加一些病人没有的并发症。另外有医师还没等病人入院，已经想好了打什么诊断。
于保荣解释，这种“上分”行为在医保里叫作“低码高编”。
他感到惊讶，某次医保论坛上，一位医院的院长把“低码高编”当作经验在分享，“把血常规写成血液生化学、细胞免疫学，这样才能获得更高的分数。”
在某市调研时，他发现一家医院在DRG付费试点前，一年严重病人5例，轻症4000例；试点一年后，严重病人到了2000例，轻症变成了500例。尔后每一年，严峻的病人越来越多，轻症越来越少。
“医院50%以上的收入都来自医保。”于保荣说，如果每个医师、每个医院都在“上分”，医保基金又会面临被滥用的危险。
疯狂的周转
当时，胡蓉监测到，帕金森老人的住院费用几近超支。
她有些心软，要不再让他住几天吧。
很快，科主任来敦促：“为啥不让他出院？”“去给他联系好下面的医院，让他顺畅转出去。”
胡蓉坦言，其实一些慢性病人的患病情况稳定后，可以回家或转院康复，但对方说：“我还没好，想再住住。” “我没有拖欠费用，为啥不让我住院？” “我不相信下一级，非三甲的医院能治愈。”
胡蓉想到，不然可以转到本院的康复科？但住院费用是在出院时结算的，转科的话手术费都会算到康复科，神经内科又亏了一笔钱，“只能费尽心思，动员病人转院。”
她和老人说，治疗差不多结束了，可以换个更好的环境休息。结果一回头，她就收到了投诉。领导要求她去恳求患者撤消，不然就要被扣钱、处罚、影响晋升。
两天后，胡蓉平复好情绪。“是我的态度不好，对不起。”她在通话里喃喃说道。
尔后，她和于婷婷聊起，遇到该类病人都害怕收了，不然开始就得和对方谈好，“反正就只能住一个礼拜，行不行？”
胡蓉感到无奈，普遍低分的情景下，神经内科要减少亏损，就得疯狂地拉快周转，缩短病人的住院时间。
“原本就有平均住院日、床位周转率的考核，现在压力越来越大了。”在胡蓉的科室，一位一般并发症脑梗病人的住院周期从之前的半个月，依次缩短到10天、7天、5天。“我们基本就是查清病因，给一个治疗方案就可以出院了，除非重症务必住院。”
根据于婷婷以往的经验，轻型的神经系统疾病病人住院至少要一周，重型的要半个月，“5天相当短。”她表示，目前科室已经不考虑病人的康复阶段。
另一头，许多病人正在辗转中适应规则的改变。
赵梦的爸爸患有神经系统疾病格林巴利，每次医院住了十天，花费快到一万元时，医师会来劝说转院，“周围都这样。大伙都习以为常了。”赵梦曾尝试过向医保局投诉，对方表示没有转院的规定，都是正常报销。
赵梦的爸爸仍有感染，炎症还未消除，她只得四处寻找医院收治。“都不愿意收我爸爸呀。”赵梦说，追问之下，有一位医师和她说起了“DRG控费”的缘由。
最后她想了个办法：通过拨打120，让爸爸走门诊通道，总算住进了医院。然后再等待下一个十天。他们总共折腾了四个多月。
屡次转院后，患者们得出经验：可以和医师商量，自费几天保存床位，病人不动；如果医师不愿意，就拖着；医师过来催，就回避；不然就和医师诉苦，尽量拖一天是一天。但DRG自费的比率同样有限制，在胡蓉所在的地区不能高于住院总费用的15%。
“能找到一家可以住上十几天的医院已经好难。”一位病患说道：“得费尽心力去找，很多医师是好心的、肯收的。”她在社交平台上写下，希望重症的妈妈能在医院里，舒服地走完人生最后一段路。
“我认为是用效率换质量。”于婷婷说。
纠错
分值游戏下，医疗的质量和效益何以平衡？
2月初的午后，刘展菲正坐在电脑前发愁。
屏幕上的表格里，列满了医保中心反馈的内容：“疑似分解住院234例。”“疑似违规收取费用11例。”......
她得为每一项反馈写好申辩的“小作文”：医师为啥要这么做，是否有合理之处？
刘展菲解释道，地方医保局对于治病质量，其实不是没有监督管理。
每年，医保中心都会抓取病例的 大数据 进行研究分析，还会到医院实地查看DRG病案。
她回忆，最早查的是“分解住院”。一些医师怕病人的款项超支，让病人先出院，同一天再住进来。如果被医保中心发现，“一毛钱也不会给我们。”
后来，“15天内再入院”也变成违规行为。如果病人出院后在15天内因为同一疾病，没有合理理由再次入院，哪怕是另一家同级医院，意味着前一家医院的治病质量没有达标，收的住院费用要被扣除一半。
近几年，医保中心重点检查医师的病案诊断，也就是“低码高编”行为。病人到底有没有符合诊断的病发症状和治疗，是不是有对应的项目收费？
刘展菲指出，医保中心会提前让医院自查自纠，每年检查的数据下发表格后，给医院一定的时间进行申诉。她写的每篇“小作文”，都会成为医保局判断“是否对医院扣罚”的依据。
她叹了口气，医院也会害怕。如果有重大违规的嫌疑，会有医保局的专家、检察院人员、警察来做笔录。直到嫌疑排除后，她才能松一口气。
DRG付费实行后的第壹年，该院20%的申诉被医保中心驳回，被罚了几百万元。“现在通常是10%，有时候其实医保局也会放我们一马，我们自己觉得勉强，他们也给过掉了。”刘展菲说。
但矛盾摆在眼前，医师和她讲，精算和检查一多，治病的主业受到了影响；假如不考核的话，医师没有一点压力，就难以控制项目和收费。“到底该怎么管？”刘展菲问道。
而在于保荣和金春林看来，仅靠监管其实不能完全处理问题。
在一些医保付款方式改革的试点地区，当地的医保局官员对于保荣自豪地说，我们已经改革了，我们请了最好的信息公司分组，掌握了最顶尖的技术。汇报工作时，于保荣问，哪些分组和权重有问题？看病费用是高了还是低了？医疗行为有不正确的地方么？底下没了声音。扭头问信息公司，对方同样难以回答。
另一边，金春林看到，医院的比拼更加激烈：排行榜上，有越来越高的DRG分值，越来越多的病床，越来越大的规模。看病有多快、装备有多先进、收入有多高，成了衡量医院成绩的指标。
他和于保荣指出，要处理系统造成的问题，更关键的是纠正认知与评价的错位，关注算法背后，人的权利。
系统升级中
“如果我们的招牌科室亏损很多，也该被关掉么？”
刘展菲去市里参加医保会议，听培训老师讲起，一些科室的亏损是无法避免的。“ICU（重症加强护理病房）也亏得很多，可是每一个医院都务必配备。”
刘展菲逐渐认识到，DRG全面的法则实际上就是“合规”。医保办不应该过度干涉医师的临床行为，恐惧医师合规治疗造成的损失。
她开始查看病人费用里的结构，如果其中药品和耗材占比过高，才会去询问医师，听一听是否有正确的辩解。也不必对每一个亏损的科室问询，如果有哪个科室突然从盈利变成亏损，可以瞧瞧医师的治疗行为里，有哪些可以改善的环节和问题。
同时她发现，系统对一些新技术和项目有奖励政策，好比达芬奇 机器人 手术。无妨多鼓励医师们做些创新，得到的奖励便可以弥补DRG的一部分损失。
于保荣说，DRG追求的是整体、平均。每个科室的收入与支出都不一样，医院要做的是整体管理。医师的诊断和操作是合规、正确的，科室和医师就不应该被扣罚，只要医院全体病组的收益能覆盖损失，就更应该关注医疗技术的发展。“一家医院能够吸引人，是因为这个病别人治不了，但我能治。”
医院的认知在转变，医保支付系统正在升级。
国家医保局在今年1月的回应里表示，下一步将完善核心要素管理与调整机制，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重（分值）更加体现医务人员的劳动价值，并增进医疗服务的下沉。
金春林建议，病人的健康结果应该成为DRG评价体系的一部分，变成排行榜里各大医院比拼的指标。“尽管目前有规定去世率、感染率的标准，但比较粗放。医院的终极目标是把病治愈，而不是花了多少钱。”金春林说，慢性病的病发率、病人长期的生存率都能考虑并入DRG评价体系中。在许多实施DRG付费的国家和地区，同样有一些经验可以参考。
德国引入了行业协会等社会力量对治病质量进行监管。如果医院不提交质量数据，或进行低质量治疗会被扣减支付额，但同时对医师的高质量治疗进行额外支付。各地有专门的医师组织，定期参与DRG定价的商议，兼顾医护人员的权益。
美国纽约的部分医院在管理层内部建立了专门的首席质量官，他们来自于高校、研究中心等医院外部力量，通过与患者接触了解他们的切实需求，长期追踪病患的数据进行统计，以此对医院的治病质量进行把控。
日本在DRG系统中并入了“照护”的款项。当病人治疗后需要较长的康养周期，长护保险能够补充医保金的不足，覆盖病人康复的全过程。
“得把病人的利益、医师的权益、医保的能力统一起来。”金春林说。庞大的人口基数、复杂的现实矛盾下，医保付款方式的改革其实不是易事。这是一门在不断过渡之中，讲究科学与人性的艺术。
（文中医院职员与患者均为化名）