肺癌是全球最常见的癌症之一，也是造成癌症相关去世的主要因素。尽管包含化疗和 免疫治疗 在内的系统性治疗手段不断进步，手术切除仍然是非小细胞肺癌（NSCLC）的主要治疗方法。自1929年外科医师第壹次成功进行单侧肺叶切除术以来，肺癌手术的技术和方法获得了明显进展，尤其是在淋巴结清扫策略方面。
纵隔淋巴结清扫是肺癌手术的重要组成部分，其目标是切除可能含有癌细胞的淋巴结，从而减少复发和转移的危险。过去几十年中，扫荡式淋巴结清扫（即系统性淋巴结清扫，SLND）一直被认为是肺癌手术中的标准操作。然而，随着微创手术（MIS）概念的引入和发展，扫荡式淋巴结清扫的必要性受到了疑问，更多的决策性淋巴结清扫（SLD）策略逐渐兴起。
在20世纪初，外科医师们已经认识到恶性肿瘤细胞通过淋巴系统流传的重要性。1951年，学界第壹次提出了“根治性肺切除术”的概念，其中包含区域淋巴结的切除。到1996年，国际肺癌研究协会（IASLC）在伦敦的国际胸内分期研讨会上正式定义了系统性淋巴结清扫（SLND），这一概念自此之后被广泛接受。
系统性淋巴结清扫的优势在于能够提供对肿瘤淋巴结转移的详细分期，从而帮助医师制定最佳治疗方案。另外，其可以最大水平地减少术后复发的危险，尤其是在那些存在隐匿性淋巴结转移的病患中。通过全面清扫，可以确保所有潜在的转移淋巴结都被去除，从而提高病患的长期生存率。
然而，扫荡式的系统性淋巴结清扫也存在一些问题和挑战。首先，尽管其在降低不完全切除风险和提高长期生存率方面有潜在优势，但这些优势仍需进一步的临床试验验证。其次，扫荡式淋巴结清扫是一项复杂且耗时的手术，可能造成较高的术后并发症发生率。再者，随着术前影像学评估手段的进步和对肿瘤生物学明白的深入，扫荡式淋巴结清扫的必要性受到了疑问。虽然更完全的淋巴结清扫可以发现更多的隐匿性淋巴结转移，但这其实不一定能造成更多的临床获益。多项研究表明，超过一定数量的淋巴结清扫其实不会明显改善病患的长期生存率。例如，一项研究发现，当切除的淋巴结数量超过20个时，去世风险的进一步降低其实不明显。另外，增加淋巴结清扫数量也未能明显改善早期非小细胞肺癌病患的生存率。
淋巴结清扫手术可能引发一系列术后并发症，包含出血、支气管分泌物增加、乳糜胸和喉返神经损伤等。一项荟萃分析显示，与淋巴结采样相比，系统性淋巴结清扫的术后并发症发生率明显较高。例如，系统性淋巴结清扫病患的出血率为4%，而淋巴结采样患者为2.8%；系统性淋巴结清扫的乳糜胸发生率为1.8%，而淋巴结采样患者为0.7%。这些并发症不仅增加了病患的苦难和医疗成本，还可能影响手术的最终效果。例如，喉返神经损伤可能造成声音嘶哑或失声，乳糜胸则可能需要进一步的手术或长期引流治疗。另外，支气管分泌物增加可能造成肺部感染，延长住院时间，增加病患的担子。
淋巴结清扫可能对原发肿瘤和潜在的转移灶发生直接影响。手术操作会引起局部和全身的炎症反应，释放大量细胞因子和生长因子，这些物质可能刺激休眠肿瘤细胞的生长。例如，肺部手术后，血清中血管内皮生长因子（VEGF）水平的升高，可能增进原发肿瘤和潜在转移灶的快速生长。动物研究表明，淋巴结切除造成的机体应激反应和免疫抑制，可能激活原发肿瘤和潜在转移灶中的休眠肿瘤细胞。另外，淋巴结清扫可能破坏局部免疫环境，削弱机体对肿瘤细胞的免疫监视功能，从而增加转移和复发的危险。
因此，在考虑淋巴结清扫策略时，单纯追求数量其实不可取。更关键的是，应根据病患的详细情况，制定个性化的清扫策略，既要确保清除所有潜在的转移淋巴结，又要尽量减少术后并发症和对患者生活品质的影响。
目前，尽管胸部CT、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET/CT）等无创影像技术在淋巴结转移评估中得到了广泛应用，其准确性仍然有限。例如，PET/CT在诊断淋巴结转移中的假阳性率较高，这限制了其在临床中的应用效果。另外，术中对淋巴结转移的精确评估也面临挑战，现有技术难以实现全面而精准的检测。
CT和MRI在淋巴结转移评估中的敏感性和特异性均存在局限性。一项研究显示，CT在评估淋巴结转移时的准确性仅约为60%，而MRI的准确性略高，但也不高于70%。尽管PET/CT在检测代谢活跃的淋巴结转移方面具有优势，但其高假阳性率可能造成不必要的手术和治疗。
另外，术中淋巴结评估主要依赖于外科医师的经验和肉眼观望，难以实现全面和精确的评估。虽然一些研究尝试使用快速冰冻切片术和荧光染色技术来提高术中评估的准确性，但这些方法仍存在一定的局限性，难以广泛应用于临床实践。
肺叶特异性淋巴结清扫（LSND）及选择性淋巴结清扫（SLD）是两种具有代表性的新兴的创新淋巴结清扫策略。肺叶特异性淋巴结清扫策略是一种基于淋巴系统相对解剖位置的清扫方法。多项研究表明，不同肺叶肿瘤的淋巴结转移路径存在明显不同，因此针对特定肺叶进行淋巴结清扫可以减少不必要的清扫范围，降低术后并发症的发生率。例如，右上叶肿瘤主要转移至上纵隔淋巴结，而左上叶肿瘤则主要转移至主动脉窗淋巴结。这种策略通过识别和清扫与特定肺叶肿瘤相关的淋巴结，从而避免了对无关区域的过度清扫。
选择性淋巴结清扫策略旨在根据肿瘤的详细情况，选择性地清扫最有可能含有癌细胞的淋巴结。这种策略能够在保存健康淋巴结的同时，最大限度地清除转移淋巴结。例如，某些临床研究表明，肿瘤的磨玻璃样成分（GGO）比例、肿瘤大小和位置等原因可以作为淋巴结转移的预测指标，从而指导选择性清扫策略的实施。近年来，基于影像学特征和病理特征的决策性淋巴结清扫策略得到了广泛关注。例如，一项研究提出，通过术前CT扫描和术中快速冰冻病理切片，可以预测淋巴结转移的危险，从而指导选择性清扫。对于那些影像学和病理学评估显示低转移风险的病患，可以选择性地清扫部分淋巴结，而不进行全面清扫，从而减少手术创伤和并发症。这种精准的决策性清扫策略不仅能够有效清除肿瘤转移的高风险淋巴结，还能明显降低手术相关的并发症，提高病患的术后恢复质量和生活品质。这种方法通过结合影像学和病理学评估，为每位病患提供个性化的手术方案，体现了现代医学中个体化治疗的理念。
除了依据术前及术中的临床病理特征以外，利用新技术获取更多信息也是一大发展方向。液体活检是一种新兴的无创检测技术，通过检测血液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）等生物标志物，可以评估肿瘤的基因特征和转移风险。液体活检具有无创、方便、快速等优点，已在多种癌症的早期检测和监测中显示出潜力。在肺癌淋巴结转移评估中，液体活检可以提供重要的辅助信息，帮助确定淋巴结清扫的范畴和策略。 人工智能 和机器学习技术在医学影像分析中具有广泛的应用前景。通过训练和优化算法，机器学习模型可以在大量影像数据中识别淋巴结转移的特征，提高评估的准确性和效率。例如，一些研究已经成功开发了基于深度学习的淋巴结转移预测模型，可以辅助医师进行术前评估和决策。术中荧光成像技术是一种新兴的手术导航技术，通过使用特定的荧光染料标记淋巴结，可以在手术进程中实时显示淋巴结的位置和状态，提高清扫的精准度。例如，ICG荧光成像技术已经在一些临床研究中显示出良好的应用前景，可以助推外科医师更准确地识别和清扫转移淋巴结。
随着微创手术技术和肿瘤生物学研究的不断进步，肺癌淋巴结清扫策略将更加精准和个性化。未来，通过结合影像学技术、病理学分析和 人工智能 算法，淋巴结转移的评估将更加准确，从而优化清扫策略，提高病患的术后生存率和生活品质。另外，更多的大规模临床试验将为新的淋巴结清扫策略提供有力的证据支持，推动肺癌手术治疗的进一步发展。例如，正在进行的JCOG1413临床试验正在评估肺叶特异性淋巴结清扫的生存获益，预计将为这一策略提供更多的实证支持。同时，随着液体活检技术和 人工智能 技术的不断进步，将来的淋巴结清扫策略将更加重视个性化和精准化。例如，通过结合液体活检和影像学评估，可以更加准确地预测淋巴结转移的危险，从而制定个性化的清扫策略。另外，基于 人工智能 的影像分析和术中导航技术将进一步提高淋巴结清扫的精准度和效率，减少不必要的手术创伤和并发症。
总结而言，淋巴结清扫策略的演变体现了肺癌治疗中从全面清扫到精准清扫的理念转变。未来，随着技术和研究的不断进步，肺癌淋巴结清扫将更加重视个性化和精准化，为患者提供更为优化的治疗方案。这不仅有助于提高病患的生存率和生活品质，也将推动肺癌治疗领域的不断发展和进步。
