最近，国家医保局通报了河南两家民营医院涉嫌欺诈骗保的情景。在此次通报中，国家医保局特别强调了 大数据 模型等新技术筛查手段在医保飞行检查中所施展的作用。
国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭据套现”“重点药品监测分析”等 大数据 模型，并于2023年在全国范围内选取了多个城市开展“全国反欺诈 大数据 应用监管试点”工作。
医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密基金监管网，务必要用 大数据 、信息技术赋能。第壹财经了解到，目前国家医保局已经成立了大 数据中心 。国家医保局官方微信的信息显示，大 数据中心 是国家医保局直属事业单位，主要承担医疗保障 大数据 应用、管理、服务和 网络安全 和信息化建设实施等工作。
大数据 模型用于飞行检查
国家医保局在相关通报中表示，今年，国家医保局强化 大数据 筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉惩戒各类欺诈骗保行为。
2024年4月28日，国家医保局联合财政部、国家卫健委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（下称《飞检方案》），在全国范围启动2024年医保基金飞行检查。
5月11日，2024年国家医保基金飞行检查首场启动会在 河南省 郑州市 召开，根据工作安排，本组飞行检查对 郑州市 、 周口市 4家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行检查。
6月23日，国家医保局的通报称，2024年5月11日~23日，国家飞行检查组对 河南省 郑州市 、 周口市 部分定点医药机构进行检查。事前，国家医保局运用 大数据 模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指定郑州管城豫丰医院、 周口市 商水庆康医院为被检机构，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
飞行检查组根据 大数据 筛查线索，对郑州管城豫丰医院进行全面检查，初步发现重复收费、超标准收费等非法问题，涉及医药费用102.3万元。飞行检查组发现 周口市 商水庆康医院存在超标准收费、串换项目、过度治疗，和无资金流水账、无银行对账记录等财务管理繁乱等诸多问题，涉及医药费用76.8万元。
第壹财经查询这两家医院的工商注册资料发现，两家医院均为民营医疗机构。从近年来国家医保局通报的案例来看，民营医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”之一。
一位屡次担任国家飞检组组长的业内人士对第壹财经表示， 大数据 一直是飞检的主要手段，先运用医保结算数据和医疗机构His数据比对，再根据His数据和临床实际及财务报表进行对照分析，来对医疗机构进行全面检查。
国家医保局在通报中还特别提到，可疑线索是在事前运用 大数据 模型，对被检城市医保基金使用数据进行筛查时发现的。
中国政法大学商学院副教授高秋明对第壹财经表示，与之前的统计数据相比， 大数据 的特点是能够实现交叉计算分析，好比原来只能对某一家医院的次均费用、患者就诊次数等数据进行监管，但运用 大数据 之后，就可以对医疗机构、对患者门诊开药住院等就诊行为进行交叉计算分析，可以看到原来统计数据看不到的情景，另外， 大数据 模型还有机器学习的功能，告诉机器一些关联关系之后，它还能够自己发现问题。
目前，国家医保局已经开发了多个 大数据 模型，包含“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭据套现”“重点药品监测分析”等。
以虚假住院模型为例，国家医保局基金监管司相关责任人曾表示，2022年通过建立“虚假住院”模型，运用 大数据 分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构、近38亿条 海量数据 的筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的困扰。
高秋明认为，这些 大数据 模型甭管是算法还是规则，对于各地来说都是适用的，但 大数据 模型开发的成本较高，而且越是顶级的算法成本越高，地方自己研发难度较大，国家医保局依托全国统一的医保信息平台建立 大数据 模型来对医保基金进行监管，可以实现经济学的规模经济效应。
国家飞检密集启动
5月11日，2024年国家飞检正式启动，30多天来，多个国家飞检组在地方密集行动。海南、吉林、浙江、山东、四川等地先后启动了国家飞检。
据国家医保局官微，6月22日，2024年国家医保基金飞行检查第六场启动会在 山东省 济南市 召开，国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并作动员讲话。
会议指出，飞行检查是医保基金监管中最有力的工作举措之一，要始终坚持较真碰硬，不断拓宽检查覆盖面，公平公正地对各类医保基金使用主体进行监督检查，根据宽严相济原则处理处罚各类非法行为。
6月26日，四川医保官微发文，2024年国家医保基金飞行检查 四川省 启动会在成都召开。会议现场指定了四川大学华西医院、成都郫都华医康晟医院有限公司、国药集团西南医药有限公司，抽签确定了 四川省 妇幼保健院，为飞行检查 四川省 被检机构。
根据工作安排，国家飞行检查组将对被检机构2022年至2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况进行检查。启动会结束后，随即在华西医院召开了国家飞检华西医院进点会，正式开启了飞行检查工作。
根据《飞检方案》的要求，国家医保基金飞行检查采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展。今年医保基金飞行检查的每个省份抽查城市数，由以往每年每省1个增加为2个，其中省会城市必查。
国家医保局的数据显示，2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5年间逐渐组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元人民币。
高秋明表示， 大数据 在飞行检查和医保基金日常监管中的作用越来越重要，因为医保基金监管的范畴越来越大，不仅是医疗机构的住院，还有门诊、药店和长护机构等，务必通过 大数据 等技术来为医保监管赋能，解决监管面广、工作量大而监管人手不足等诸多问题。