“这行业没前途了，利润压缩太厉害，最基本的生存空间也木有了，只能退出，生存不下去，我也不清楚接着要做什么，边走边看吧。”
周亮2000年入行骨科，从上游厂家做到经销商，集采后又转型为配送和跟台服务商，成为公司责任人之一。
奔走忙碌近24年，没想到居 然有一天要离开行业。
在集采和两票制之下，大量经销商面临淘汰，而骨科经销商的特殊之处在于，其特有的“跟台服务”职能。
通过对多位骨科临床专家调研访谈了解到，医疗器械尤其是部分骨科产品，医师手术时务必有跟台服务支持，因为每个产品都有其特性和设计特点，产品类别和规格纷繁复杂，配套产品和工具都要求一一对应。
而且，在术前，有时医师很难明确需要何种型号耗材，到术中才能决定，因此一旦缺少跟台人员，手术将很难开展。
记者了解到，由外部供货商提供手术器械和跟台服务，是国内大部分医院骨科长期以来的手术模式，这一模式也其实不是完美。
由于外来医疗器械在不同医院间流动，和跟台人员身份鱼龙混杂、技术水平不一等，也给医院增加了医疗隐患和管理成本。
随着骨科集采落地与推进，当骨科服务商开始逐渐退出，手术的跟台服务到底应该由谁来承担、医院是否愿意自主承担，似乎仍是难题。
1
月亏损两三万
2022年，周亮所在的企业，还负责全省各个城市的骨科耗材配送和跟台服务，2023年9月，周亮等责任人决定慢慢退出市场，不再负责统筹和管理。
“之前还能扛一阵子，现在亏不起了。我们已经尽量控制各种费用，但还是30天亏两三万。以前有些医院款项没回，我们就靠着回款勉强支撑，现在款已回完，就准备撤了。不只是我们，整个骨科行业的跟台人员都流失很多。”周亮表示。
据周亮描述，其所在公司现在发工资都难，即便跟台员收入被几乎砍半——集采前，跟台员月薪普遍上万，有时超过2万，现在一般6000~8000元人民币，手术量大时会有所上浮，但很难过万，最高1万出头。
“我们现在能不亏钱、把员工养活，就已经很好了。”
据周亮解释，集采前一场手术跟台费300-500元人民币，500元很常见，有些手术价格会更高；
现在一台手术200多元，最多300元人民币，还要用来覆盖跟台员往返医院的交通费和送发票等成本，最后我们时常是亏本。
“现在跟台员要啥手术都能跟才行，假如只有一天一台或两天一台，就很难生存。离谱的是，进口人工关节产品和手术工具非常多、非常重，我们需要第壹天把产品和工具送到医院消毒，第贰天跟台并回收工具。”
据他透露，有些进口厂商的部分跟台费仅100多元，也有个别进口厂商跟台费用高一些，达到六七百元。
只是，整体非常不划算，很多跟台服务公司都难以为继，“像我们做了这么长 的时间，都只能放弃，很无奈。”
在调研中了解到，骨科耗材进口品牌的配套服务压力可能相对更大，因为产品在海外生产，且外资企业综合成本较高，在国内市场中价格和成本优势不够明显，那么，集采后的收益空间较低，给到服务商的动力也就相对不足。
有骨科临床专家在调研中指出，部分服务商会同时供应国产和进口产品，集采后两者价格相差不大，使用时，服务商却经常表示没有进口产品；症结可能在于，集采后，进口产品利润空间更低，供货商倾向于使用国产产品。
值得注意的是，除了价格下降，两票制的属地化，对周亮公司来说也是成本——要求在省内各个城市都要有配送中心，并配备一套内勤事务人员，结果各个中心都要亏损。
“很多同行，尤其是民营企业，很难渡过这段时期。”周亮说。
2
跟台质量下降？
周亮其实知道，骨科耗材发展这么多年，集采一定发生，业态也会改变，利于行业长期发展，只是，价格降幅有些出乎意料。
“2021年人工关节集采结果公布时，没想过退出，毕竟有十几年积累，关节、脊柱、创伤我们都做，打算咬咬牙坚持到下一标，看价格能否上浮，给我们留口饭吃。”
周亮坦承，其实很多私营的服务商老板都在等下一标，不甘心直接退出，没想到，人工关节续标结果一出来，厂家太多，竞争太激烈，价格还是没能提起来。
2024年5月21日，国家组织人工关节续标结果公布，中选价格稳中有降，平均下降6%左右，54家企业的167个产品中选，既有首轮集采中选的主流内外资企业，也有部分新企业。
在续标结果公布前，周亮已经决定退出，2023年9月，其公司就逐渐把医院分给跟台员个人对接，手术所需的工具和动力器械也都送给了跟台员。
“少了我们统筹管理，跟台员还能多赚点工资养一家老小，只不过，开发票等一塌糊涂的内勤事务，就都得自己来做了。他们看得出行业现状，也接受，大家好聚好散。现在环境太差，跟台员也不敢随便离职或退出行业。”周亮表示。
在调研访谈中了解到，与集采之前相比，医院的跟台服务似乎已经出现了变化，骨科期望的手术器械，此前都由经销商或服务商来提供，现在需要部分医院来提供器械，医师自己准备。
也有骨科临床专家表示，目前临床跟台服务品质有一定变化，但尚不明显，手术器械也仍由服务商提供，能够及时送到和消毒。
值得注意的是，多位临床专家都较担忧这一现状能够维持多久。
根据调研访谈，上游生产企业和服务商需要充分的收益空间，才足够支付跟台劳务费，不然跟台人员会减少，提供服务的及时性和积极性也将受影响。随着集采推进，在现行定价机制下，服务商普遍反映利润空间太小，大多希望再支撑一段时期，看市场是否有变化，因为集采后若不做跟台服务，公司可能就要完全退出。
周亮已经决定退出，把医院交由跟台员来对接和服务，跟台质量是否会下降？
在他看来，答案是一定，集采前有利润空间就有动力，现在只能看跟台员责任心如何。
“他们肯定是能省则省，好比骨科手术需要电钻、电锯等动力器械，现在哪怕用起来不顺手或该淘汰了，估计也是能用则用，尽量用得久一点，摊薄成本，除非是器械实在不会动了，才会考虑更换。”
据周亮分析，其公司高峰期有四五十人，现在只有十几人，人手不够，就只能放弃远处医院的跟台服务，“一场跟台才多少钱？拿着那么重的器械，来回一趟交通成本都100多块了。”
3
难以被流通替代
周亮所在公司和部分民营服务商已难以维系，但也有公司仍然可以运转。
周亮身处行业二十余年，对同行情况颇有了解。
据他介绍，国有大型流通企业整体资金成本较低，服务范围较广，覆盖包含骨科在内的多个科室，高值耗材、普通耗材都在业内范围内，医院回款也相对更快，能继续生存。业务只有骨科的民营服务商，生存几乎都较为困难。
这些扎根某个地区的小型服务商，对上游企业来说具有明显价值，在调研中了解到，部分骨科企业也会和大型医疗器械流通公司合作，因为医院回款周期较长，该类流通公司资金实力雄厚，可助推上游企业缩短账期。
“只是，物流配送效率可能不及当地经销商，且跟台服务仍然需要地方经销商来做。”周亮说，集采前，产品出厂价格相对较低，终端价值较高，经销商利润空间充分，跟台费用可直接打包在其中；现在产品价格下降，利润空间已不足以覆盖经销商提供的跟台和配送等服务。
于是，有上游厂家额外提供费用，造成了一定经营压力。
例如， 大博医疗 、 威高骨科 、 春立医疗 等骨科耗材集采中标企业，2023年营业收入或利润均出现不同水平下滑，部分业绩数据下滑幅度超过80%。
上游厂家愿意提供跟台费用，背后有多方面因素。
根据调研访谈，跟台服务费在部分医院系统中属于单独收费项，第壹次人工关节集采中，随同服务的系统上报价格从50到300元不等，会在医院系统中有随同服务勾选项；有时医师忙碌之下可忘记勾选，企业也会提供跟台等服务，因为集采产品落地中仍旧存在品牌竞争，企业只有保障服务品质才能有益于放量、扩大市场占有率。
在调研中有骨科临床专家表示，其实根据部分医院和厂家的契约协议，企业完全可以不提供随同服务；
若把人工关节看成独立产品，集采后厂家只需要把产品提供给客户就可以，对于一系列动力工具等器械，没有免费提供的义务。
“医疗与其它行业不同，与人的健康和生命有关，部分医疗企业具有一定情怀，也会认识到不能完全逐利，因为所销售的产品是植入人体内，务必要保证临床选择适当的假体，产品被正确地植入。”
该骨科临床专家忧虑，目前跟台服务还在，能维持多久则尚未可知。
值得思考的是，如果在利润空间长期不足的情景下，这部分服务不再由企业提供，医院能够承担么？
4
医院自行跟台？
据调研访谈，其实不是所有骨科手术都需要跟台，与整体难度相关。
从易到难，骨科手术分别为创伤手术、人工关节手术和脊柱类手术。
其中，骨科创伤手术较为简单，集采后价格较低，大部分骨科创伤产品植入已不用跟台；
部分膝关节置换手术也不用跟台，随着手术标准化水平和医师熟练度提升，部分临床专家三十分钟即可完成手术；
脊柱类手术大多都需要跟台，手术较为复杂，难度最大。
从医院层面来看，部分专科医院或大三甲医院，已不用厂家或经销商提供跟台服务，因为医护人员人手较为充分且专业度较高，除非遇到较为复杂的手术。
以 天津市 天津医院为例，其手术室自2014年开始完全独立配合手术，取消所有外来器械厂商人员跟台，手术室护士通过练习，可以掌握各类器械使用，保证手术顺畅进行。
如某踝关节置换手术器械涉及近300个不同零件，手术过程复杂，技术难度大，器械护士术前利用休息日来到医院学习，并应用全部器械进行模拟手术流程的操作练习。
那么，国内大部分医院能否像 天津市 天津医院一样自主完成跟台？关键点或许在于，何种方式的运营成本更低。
由供货商提供手术器械和跟台服务的模式，从20世纪初实行直到今天，一定水平上也给医院增加了医疗隐患和管理成本。
根据《手术室护理实践指南》，供货商跟台人员需要经过相关部门培训并考核合格后方可进入手术室。
调查结果则显示，有18.9%的医院未对手术外来医疗器械跟台人员进行系统培训、考核，而不具有医学教育背景的跟台人员比例达28.5%；
而且，手术外来医疗器械的紧急灭菌现象较多。
据介绍，器械清洗及消毒灭菌不完全是造成手术部位感染的主要原因。
温州医科大学附属第壹医院相关研究人曾分析称，器械跟台人员直接参与手术配合，给医疗安全埋下隐患，取消器械跟台人员是医院管理发展的 势头；
取消后的自主跟台管理涉及众多环节，需要各部门协同合作，包含规范物资采购及准入制度、实施闭环式物资供应和配合流程、完善信息化建设和培养手术室骨科专科护士等环节。
因此，外来人员跟台存在一定的医疗和管理风险。
从另外一个角度来审视，根据调研访谈，若由医院提供骨科跟台等随同服务，就需要医院拨付资金购置相关手术器械，同时分配有关人员进行培训学习进行跟台，或是医师、护士或手术室人员各自多承担一部分跟台相关工作；
由于器械复杂且其实不是专业人员，效果可能不甚满意，形成良性机制存在一定难度，且当前医院整体经营压力已经很大。
目前，国家对医院的投入占医院总收入3~5%，医疗服务费用有待进一步提高，其它收入来自于检验检查费，这部分费用近年来也在明显降低。
2023年4月，国家卫健委公布2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况，全国5456家二级医院中，43.87%出现亏损情况；
2022年7月，国家卫健委公布2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况，全国共2508家三级公立医院中，753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%。
据《中国卫生健康统计年鉴》，我国政府办医院负债总额，从2009年的3687亿元增长至2021年的19151亿元人民币，增长419%，资产负债率从32%提高至45%。
“如果在此情境下，将这些服务压缩到医院，医院出于运营成本压力又不能很好地完成，那就只能有所降低医疗服务品质，最终受影响的还是患者。”一位骨科临床专家表示。
由此来看，当骨科服务商逐渐退出行业，医院能否自主承担骨科跟台等随同服务，似乎仍是难题。