最近，无锡虹桥医院骗保情况引发舆论关注。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，相关部门对欺诈骗保行为持续“出击”。今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元人民币。其中，根据 大数据 模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元人民币，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元人民币。
9月27日，《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构有关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称“《指导意见》”）正式发布。
《中国经营报》记者在新闻发布会上了解到，医保监管对象将从机构向有关人员延伸。
《指导意见》显示，管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的有关人员，主要包含两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，和定点医疗机构负责看病费用和医保结算审核的相关职员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要责任人（即药品经营许可证上的主要责任人）。
国家医保局副局长颜清辉表示，广大医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的积极维护者。医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，施展好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分非法问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。
“监管到人”
颜清辉表示，近年来，医保基金监管力度不断扩大，但定点医药机构非法使用医保基金行为仍然屡查屡犯、防不胜防，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是主要原因。这种传统监管模式既让少部分非法人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等有关人员的保护。
国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，国家医保局研究建立这项制度的总体思路是：在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构有关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的有关人员并入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的有关人员就获得医保支付资格，同时也并入医保监察管理范围。
在医保部门监管工作中，如果发现有关人员非法行为，将根据问题的严重水平对其予以记分。相对较轻的记1—3分，重一点的记4—6分，更严峻的记7—9分，最严峻的欺诈骗保等行为记10—12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1—6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其它定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
顾荣表示，医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断增进医保基金的规范合理使用。
在制度设计中，也有相应细节：一是限定范围，避免处理面过大。二是“是哪个的问题就处理谁”，防止“误伤”。三是梯度式记分，区分性质，分类处置。四是通顺异议申诉渠道，健全争议处理机制。五是鼓励改正，建立修复机制。另外，为了确保政策平稳有序落地，《指导意见》明确分步实施、稳妥推进，不搞一刀切、齐步走，对地方医保部门有“三个允许”，允许地方分步骤实施，三年内逐步将有关人员并入管理；允许地方在《指导意见》框架内进行本地细化完善，确保政策平稳落地；允许省级医保部门在省内选取部分地市开展试点，在总结试点经验基础上再在全省推开。
协同联动
上海医保局副局长张超介绍，上海较早开展了定点医药机构有关人员医保支付资格管理的探索。2019年联合市卫生健康部门出台了定点医疗机构医务人员违规行为记分相关的管理办法，2021年又联合市药监部门出台了定点零售药店有关人员违规行为记分的管理办法，取得初步成效。
具体来看，一是严格根据规则，实施分类处理。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的有关规定，明确有关人员的具体违规行为，并根据违规行为的性质和危害水平，确定对应的记分标准。当达到不一样的累计分值后，分别采取不一样的处理措施，包含责令定点医药机构对违规人员开展约谈，予以内部通报；医保部门对违规人员开展告诫、约谈直至暂停医保支付结算。二是完善流程设计，通顺申诉渠道。根据记分预先告知、记分复核、记分决定、离岗培训、暂停支付资格等环节，规范有关人员的记分管理流程。同时，为了有效维护其合法权益，如有关人员对记分内容有异议的，可以向医保部门提出复核申请，医保部门应按规定完成复核，并将结果告知有关人员。三是落实主体责任，强化内部管理。压实定点医药机构主体责任，督促其及时对违规人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习。同时，推动将记分管理情况与卫生健康行政部门对定点机构管理考核相挂钩，形成外部监管与机构内部自我管理有效结合。
2023年，上海医保部门对严重违规的4名定点医疗机构医师和2名定点零售药店人员暂停医保支付结算，对非法行为起到了较好的威慑作用。上海医保部门积极与卫生健康部门、药品监管职能部门加强协同监管，对发生严重违规行为的有关人员，医保部门及时向卫生健康部门、药品监管职能部门通报移送；构成犯罪的，依法移送公安机关，强化了监管合力，织密了医保基金安全防护网。
北京协和医院副院长韩丁认为，这项制度的核心是将监管对象从医疗定点机构延伸至相关具体人员，强化了对源头和“终端”的约束力，明确了行政部门、经办机构、定点医药机构和有关人员的职责分工，形成了医保基金“共享、共监、共治”更细化、更精确的新局面，增进所有使用医保基金的有关人员进一步规范行为，和更加主动地合理用药、合理检查、合理治疗和合理收费。