编者案：
2025年，我国医保改革驶入深水区，从付款方式改革对医疗行为的全面重塑到“三结算”的快速推开，从药品准入对 创新药 的全链条支持到药品集采规则的迭代完善，医保政策的每一步伐整都会牵动医疗生态链的利益点，引发社会的广泛关注。第壹财经将持续推出“2025医保改革解码”系列报道，深度解读医保改革中的热点、难点，集合参保人的诉求、地方的探索经验、专家学者的目光远大 ，以期增进医疗医保医药的协同发展。
时隔三年，“深化医保付款方式改革”再次被写入了政府工作报告，2025年是我国医保付款方式改革的关键之年。
今年起， DRG/DIP 2.0版分组方案在全国落地。到今年底， DRG/DIP 付款方式将覆盖所有符合基本条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
付款方式改革是医保改革的核心，它改变的是整个医疗服务的交易规则，是医患保三方利益的再调整。从启动试点到执行行动计划的这六年以来，医保付款方式改革也进入了深水区，在取得明显成效的同时也面临一些“非议”。
好比，在医疗资源快速扩张和医保基金收入与支出压力增大的背景之下， DRG/DIP 难以控制看病费用的高速上涨，部分地区出现了分值费率单价贬值，医保基金超支、支付率下降等情况，医保基金对医疗机构支付率不足加重了一点医院的运行压力。
对于付款方式改革中出现的这些挑战，有声音认为，医保付款方式只是一种技术手段，存在其局限性。这些情况和问题也其实不是一定出现或是无解的。
第壹财经在多地进行付款方式改革调研时发现，当前 DRG/DIP 落地时出现的困难，核心原因其实不在于 DRG/DIP 本身，而是有些地方的医保部门和医疗机构对付款方式改革的内在逻辑、专业性、复杂性认识不足，只是机械地执行相关政策，未能有效规避缺陷、管控风险。
“ DRG/DIP 不能解决所有支付中的问题，但逐渐完善的支付政策可以有效弥补 DRG/DIP 缺陷、化解存在的危险。” 河南省 安阳市DRG改革的组织者、安阳市医保局首任局长郝利民对第壹财经记者表示。
安阳是一座老工业城市，1.5∶1左右的职退比（全国平均职退比为2.8∶1）使其医保基金支付面临较大压力。同时，安阳也是我国DRG付费国家试点城市，实行DRG改革5年后，安阳从2018年医保基金严重透支、住院难到如今统筹基金结余超过5亿元人民币，其中居民医保结余超过3亿元人民币，对医疗机构的支付率连年超过100%，同时实现了住院率全 河南省 最低，2024年全市医疗机构看病费用负增长。
在这一组令多地“羡慕”的数据背后，安阳医保付款方式改革做对了啥？
安阳DRG改革的“减法”和“加法”
安阳市人民医院运营部主任李含靖还记得在付款方式改革之前，总额预付不能满足医院规模增长的切实需求，医院的管理也较为粗放，2018年住院次均费用较上年增长10.59%，医保资金非常紧张。实施DRG改革这五年来，医院的运行情况已经和五年前有了基本的不同。
郝利民表示，安阳DRG改革的核心是因地制宜地将DRG的基本规则和安阳当地实际密切结合，其实不是机械地执行国家的相关政策，除了依靠DRG分组外，还要通过细化付费政策来回避改革中的不足，并防控风险。同时，付款方式改革不能引发医保医疗的情感对峙，双方要充分沟通交流，协同治理。
在具体的制度设计上，安阳的DRG改革既做“减法”也做“加法”。
“减法”是通过扩大基础病种、增量约束减量激励、检查费用的权重调整等措施来减少无效医疗行为和资源消耗，遏制看病费用不得人心增长；“加法”是通过“结余共享、超支分担”和和集采、医共体建设等政策紧密结合，力争每个病例的补偿都很多于医疗成本，让医院能够获得较为充分的基金收入。
“医院收入增长水平、 老百姓 对医疗改善的追求和医保基金增加水平永远都不一样，假如不对增量进行约束，看病费用就会无限制上涨，最终会突破医保基金的承受力。”郝利民说。
同时，医院要求医院内部各职能部门要拿起“计算器”，挤出成本管理、低标准住院和过度治疗、采购成本、药耗不得人心使用等方面的水分。医院的药物收入占比由2020年的32%降至2024年上半年的23%，医疗机构在总体收入增长减缓的情景下，收入结构改善，可支配收入明显增加。
安阳市医保局的数据显示，2024年，当期统筹基金结余5.77亿元（职工医保2.39亿元人民币，居民医保3.39亿元人民币，均按项目付费100%支付核算）。2024年，市区主要医疗机构实现了医疗总费用的负增长，2019~2024年的医疗总费用年均增长率仅为2.53%，远低于全国平均水平。 
安阳市医保基金运行情况数据来源：安阳市医保局
安阳防范DRG下医疗行为异化的“药方”
DRG/DIP 是目前比较科学的两种主流付款方式，但任何一种付款方式都不是完美的。 DRG/DIP 在实施进程中一定水平上出现住院人次激增、看病费用过快增长、医保支付不足、挑选病人等诸多问题。
最近，第壹财经记者在安阳实地采访医保部门、医院后发现，安阳的DRG改革对上述可能发生的问题都开出了相应的“药方”，提供了一套可复制的解决方案。
据国家医保局公布的数据，2023年我国职工医保住院率达到21.86%，居民医保住院率达到20.7%。对照2019年的职工医保住院率18.7%和居民医保住院率16.6%，近几年中国住院率的增长速度非常迅猛。
有观点认为，2019年开始推行的 DRG/DIP 医保付款方式在一定水平上推高了我国的住院率，为了规避DRG控费，医疗机构的分解住院、低标准入院、为了填满床位的“创造式住院”等不正确的医疗行为拉高了各地的住院率。
为了遏制低标准住院，引导多病发、常见病患者到二级以下医疗机构接受治疗，2023年安阳调整了基础病组数量，由39组扩大到117组，根据市二级医疗机构等级系数实行同城同病同价、单个病例超支不补的政策，有效抑制了高等级医疗机构收治基础病组病人的激动。
“我们主动控制普通门诊量增幅，引导医保慢病患者进行基层医疗，健康干预，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者。”李含靖表示。
郝利民表示，医疗机构做多少拿多少的绩效分配机制是激发住院人次增长的原因之一，支付政策假如不从政策上调整完善都会助力这种“做多少拿多少”。DRG可以通过扩大基础组、轻症降权重，对基础组及轻症病人实施总额控制，通过结构性权重调整、增量约束减量激励等政策来遏制住院率高涨。
从结果来看，安阳的住院率是 河南省 最低的，2024年居民医保住院率为17.8%。
在防范DRG改革中常见的医疗不足推诿重患方面，安阳创新性地建立单个病例“结余共享、超支分担”激励约束机制，对单个病例结余部分按一定比例留用，对超支病例按比例进行适当补偿，力争每个病例都得到合理补偿，防止DRG付费下医疗服务不足和推诿重症患者。
郝利民表示，“超支分担”与国家通用DRG政策中“超支不补”“合理超支分担”有所不同，安阳对超支单个病例按比例根据“高权重高补偿”原则适当补偿，除特例单议外，费用高于1.5倍付费标准部分予以分担。力争每个病例的补偿都很多于医疗成本。安阳改革五年来，未出现一例患者因此投诉的案例，切实保障了参保群众的权益。
近年来，医疗机构应对付款方式改革的“异化”行为突出体现为“冲量”，即医院过度扩大服务量，在地方医保基金增速放缓的情景下，“冲量”引发全国多地 DRG/DIP 的点值贬值（实行费率法的地区体现为基准费率下降）。
为防止个别医疗机构冲量冲规模，遏制看病费用的不得人心增长，安阳在住院基金实行区域总额预算、不再细分到每家医疗机构的条件上，创新性地提出“存量固定、增量约束、减量激励”的清算政策。
如2023年度年终清算时，以同级别医疗机构平均住院统筹基金增长率为基数，超过部分按30%扣减，低于平均增长率的部分，按30%予以激励，促使医疗机构主动控制规模、病区、床位，扭转了医疗机构不得人心扩张规模的格局。
李含靖表示，这一政策能够有效限制医疗机构过度冲量、内卷，促使医疗机构从规模扩张型向质量效益型转变。
中国政法大学公共管理学院副教授廖藏宜表示，“安阳经验”就是因地制宜施展医保支付的经济杠杆作用，充分尊重临床，通过一系列支付政策的设计避免诱发临床行为异化，遏制看病费用不得人心增长，将更多的医保基金用于有效的医疗服务上，实现医、保、患三方价值利益最大化。
