【健康险业务】自查！这项险种被点名

　　短时间健康险中的“药费转保费”模式再迎重拳监管。

　　券商中国记者获悉，国家金融监督管理总局财险司近日下发《关于开展短时间健康险业务自查工作的公告》，为进一步规范短时间健康险经营行为，切实维护投保人和被保险人合法权益，经报总局领导同意，财险司决定开展财险领域短时间健康险业务自查工作。

　　《通知》要求，应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短时间健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追究责任处理。各财险公司应于8月31日前将自查报告报送财险司或属地金融监管局。

　　聚焦“药费转保费”，重点自查三方面内容

　　随着健康险业务快速发展，“保险+医药”合作日渐普遍，但其中乱象也值得关注。

　　据了解，近期，监管职能部门在开展现场检查及数据延伸排查进程中，发现一些财险公司“保险+医药”的合作进程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失水平明确的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补助、促销药品并获得销售提成的通道方。

　　另外，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。

　　根据《通知》，此次自查范围为各财产保险公司经营的短时间健康险业务，关键是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

　　自查内容包含三个方面：是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险一般原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

　　有保险行业人士表示，通知中提及的该类业务相当于“药费转保费”，即药品费用变身保费收入。部分公司之所以愿意选择这种形式，很大水平是源于保费规模压力。在这个模式中，医药企业积极性更高，通过商业保险结算的形式隐性打折，实际可以为药品其它渠道价格调控留出空间。

　　保险的核心是保障风险的不确定性，保险合同具有射幸性特征，即以不确定性事项为合同标的，这种业务实际上已经偏离保险本质。

　　立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短时间健康险业务

　　《通知》要求各财险公司高度重视此次自查工作，各财险公司做好发现问题的整改工作，应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短时间健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追究责任处理。

　　根据《通知》，各财险公司应于8月31日前将自查报告报送财险司或属地金融监管局，对于自查工作不到、隐匿问题不报的财险公司，后续一经发现，监管职能部门将依法从严从重处罚。

　　早在2022年8月，原银保监会财险部曾向业内公司下发了《关于部分财险公司短时间健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》。其中指出，部分公司通过与有关机构合作，使用短时间健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失水平明确的看病费用支出，异化了保险业务，使保险或然性事件成为一定事件，存在问题和风险。

　　在这次通报中，监管职能部门要求各财险公司不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短时间健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可连续性，维护行业良好社会形象。

　　上海中岛律师事务所张开稷律师表示，此次通知意味着“药费转保费”模式再迎监管重拳。这种业务是团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失水平明确的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补助、促销药品并获得销售提成的通道方。