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商业洞察

【新生儿】医保基金涉两方面问题 - 珠海市医疗保障局回应审计报告

查看信息来源】   10-19 20:16:19  

  南都讯目前,《关于 珠海市 2023年度市本级预算执行和其它财政收入与支出的审计工作报告》(下文简称“审计报告”)发布,其中涉及医保基金的内容引发关注。 珠海市 医疗保障局及时回应,详细介绍了相关情况及整改进展。

  以妈妈名义参加居民医保的新生儿因监护人未及时变更个人信息造成可能存在重复参保的问题

  回应:出台政策完善参保机制,并对疑似情况推送手机短信提醒,在“珠海社保掌上办”开通长期有效的重复退费申请功能模块。

  审计报告提到:“1个部门重复收缴1442名幼儿以我和妈妈名义同时购买的居民医疗保险370.63万元。”

   珠海市 医疗保障局回应,根据以往政策规定,爸妈任一方为本市户籍或驻珠现役军人的新生儿,可在母体妊娠期内以妈妈名义参加基本医疗保险二档,根据学生和未成年人的身份筹资及享受待遇,且从2022年起在妈妈妊娠期内以妈妈名义参保的,基本医疗保险年度最高支付限额按连续参保时间1年以上的标准执行(即40万元)。因此,符合参保条件的,会首选在妈妈妊娠期内以妈妈名义参保(使用妈妈身份证件号码)。

  虽有文件规定并在珠海社保掌上办办理参保数据录入时提醒,以妈妈名义参保的新生儿诞生并落户珠海后,应到医保经办机构或村(居)委会办理个人登记信息变更,但会存在部分参保人未办理个人信息变更,再次以本市户籍未成年人身份参加居民保险,造成了重复参保缴费的情景。由于同一个体在诞生前后可两次参保且提供不同证件,信息系统无法判断是否属同一主体;同时,为避免以妈妈名义参保的新生儿诞生后不能正常享受待遇,以往年度珠海只对以妈妈名义参保持续超过两年的发送及时办理停保或更名的提醒手机短信,但不会直接为其办理停保。

   珠海市 医疗保障局为进一步完善新生儿参保政策,已于2024年6月出台《关于做好新生儿参加本市城乡居民基本医疗保险等有关工作的公告》(珠医保〔2024〕44号),明确以妈妈名义参保缴费的新生儿最长只可连续缴纳两年的居民医保费,并要求市医保经办机构严格执行通知要求,在做好主动提醒的同时,每月常态化对以妈妈名义参保超过两年的作停保处理,减少此类重复参保情况。

  回应表示,针对该问题,市医保经办机构在2024年8月对疑似以妈妈名义参加未成年人医疗保险未办理新生儿更名且同时存在监护人名下新生儿重复参保的1442人推送手机短信,提醒其通过“珠海社保”微信公众号及时办理新生儿更名或停保;如新生儿已诞生、参保并存在与妈妈重复缴费情况,提醒其通过“珠海社保掌上办”居民医保退费模块申请妈妈名义停保及退重复缴费部分。

  截至8月底,有394人以妈妈名义参加未成年人医疗保险办理了停保或更名,有336人申请重复缴费退费。居民医珍重复退费申请功能模块长期有效,目前未申请退费人员后续可随时申请即时办理,市医保经办部门将持续做好提醒退费相关工作,确保应退尽退。

  部分医疗机构通过串换目录、超范围、超标准收费违规报销医保基金

  回应:上述违规费用已根据医保服务协议予以追回

  审计报告提到:“部分医疗机构通过串换目录、超范围、超标准收费,违规报销医保基金92.57万元。”

   珠海市 医疗保障局回应,2018年国家医保局成立以来,高度重视对医保基金使用的监察管理,通过国家医保飞行检查、省医保交叉检查和地市各类专项检查不断筑牢基金安全使用的防线。根据国家医保局曝光的违规案例,可以看出定点机构超标准收费和超支付范围等违规问题仍然多发、频发,随着国家医保信息平台上线和医保智能监控子全面的运行,医保基金事前、事中和事后的监察管理闭环不断扎实,定点医药机构落实医保基金使用主体责任的意识不断加强。此次发现的问题,时间跨度从2018年至2023年,上述违规费用已根据医保服务协议予以追回。

  回应表示, 珠海市 医疗保障局高度重视医保监管能力建设,紧紧围绕医保基金监管重点目标任务,持续完善日常监管机制,推进部门协同治理,推进 大数据 应用监管,聚焦重点领域和重点内容,先后开展了多个医保基金非法问题专项检查,及时查处各类非法行为,有力震慑非法使用医保基金行为。

  2024年1-8月,市医保部门共处理非法机构182家,拒付或追回基金2108.44万元。下一步,将始终保持医保基金监管的高压态势,进一步压实医疗机构使用医保基金的主体责任,坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

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