【DRG/DIP】我国住院率突破20%大关 - 专家解读→

　　今年8月发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》（以下简称《公报》）显示，2023年，全国医疗卫生机构入院人次达到30187.3万，比上年增加5501.1万人次（增长22.3%），居民年住院率为21.4%。

　　21.4%的住院率，不仅实现了较快增长，还超过了20十年至2019年全球OECD（经合组织）国家14%的平均住院率。上海卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受《每日经济新闻》记者采访时表示：“从横、纵向的比较来看，我国的住院率的确已经过高。这么高的住院率可能是非必要的，也给医保资金造成了压力。”

　　是啥推动了我国住院率的高速增长？

　　业界普遍认为，过快增长的床位数、推行中的 DRG/DIP 改革（DRG，疾病诊断相关分组；DIP，病种分值付费。是我国医疗保障制度改革中两种重要的医保付款方式）等原因，均在一定水平上推动了住院率的攀升。而其背后的深层逻辑，是困在盈利困境中的医疗机构挣扎求生。但业界专家及临床医师也强调，住院率提升不仅是供方所为，患者群体寻求更全面的医保报销、此前数年被压抑的医疗需求回升，和部分医疗机构存在的住院骗保行为，也从各个维度共同推高了住院率。

　　住院率突破20%大关

　　专家称可能存在过度住院情形

　　最近，“我国住院率突破20%”话题引发广泛关注。

　　根据《公报》，2023年，全国医疗卫生机构入院人次30187.3万，比上年增加5501.1万人次（增长22.3%），居民年住院率为21.4%。2003年，我国居民年住院率仅为4.7%，对照可知，目前，我国住院率的增速和绝对值均居于高位。

　　居民年住院率高企，是我国医疗保障服务持续升级的结果，还是一种“异常上涨”？

　　最近，上海卫生和健康发展研究中心主任金春林在谈到这一问题时表示，从绝对数值来看，21.4%的住院率的确反常偏高，可能存在过度住院的情形；从增长速度来看，我国住院率从几年前的17%至19%左右的水平，快速增长到21.4%，增速过快。

　　据多家媒体透露，在国家医保局今年8月举行的一场DRG2.0版分组方案解读活动中，国家医保局一位相关责任人也直言：“目前我国平均住院率超过20%，职工医保的退休人员住院率接近50%，即每两名退休人员就有一人要住院治疗，这个比例可能的确太高了。”

　　在金春林看来，以我国当前的情景来看，居民年住院率维持在18%上下是一个较为适当的水平。他表示，目前我国的住院率数据没有将急性期住院、康复性住院和护理性住院分开统计，如果能将几项数据区分统计和判断，将更具有合理性。“以急性期住院率举例，这一数字在14%左右水平是较为正确的。”

　　记者还注意到，目前，我国居民年住院率水平显现西部最高、中部次之、东部最低的分布规律。

　　金春林认为，这种分布规律与区域间的医疗保障水平有紧密关系。“我们的医疗保障首先是从大病保障开始的，然后到住院保障，再到门诊保障。其中强调的是住院保障全覆盖，而在有些地区的门诊保障中，部分有金额限制、病种限制，所以在限制越多的地方，就会造成大家为了医保报销拼命去住院。”

　　李卫（化名）是西部地区一家三甲医院的主任医师。他也表示，门诊报销分为个人医保账户和统筹账户出钱，门诊报销有金额上限，一些病人对相对高价的检查或药品会发生犹豫心理。而如果入院检查和治疗，费用通常都能由医保基金报销，对这样的案例而言，也会在住不住院之间选择住院。

　　我国千人床位数已超英国、美国

　　19世纪初，法国经济学家萨伊提出，供给会创造其自身的切实需求。任何产品的生产，除了满足自身需求外，其余部分会形成对其它产品的切实需求，因此，总供给和总需求一定是相等的。

　　从萨伊定律动身，住院需求的发生或与住院服务能力的增长有关。其中一个典型表现，即病床数在过去几年间大量增长。

　　过去几年，李卫所在的医院从一个院区扩建为三个，他所在的科室病床数从80张扩充到一百七八十张。但因为医院是当地三甲医院，他所在的科室又属于“热门”科室，所以不存在大量病床长期空置的情景。但如五官科、儿科、急诊科，或季节性较强的部分外科，就时常面临病床空置的压力。而这些科室，往往也是医院的成本型科室，在核算盈利状况时经常被“问责”。

　　床位之困，困住的不只是某一个科室或某一家医院。据《公报》，2023年末，全国医疗卫生机构床位1017.4万张，每千人7.23张，而在2016年，这一数字还是741.05万张，每千人5.37张。期间，我国医疗机构新增床位数达276万张。

　　另外，与住院率分布规律一致，西部、中部地区的每千人口床位数也位居全国前列。湖南、四川、贵州的千人病床数量都在8张以上，而上海、北京、浙江、广东均不及全国平均水平。

　　据《健闻咨询》报道，这一数据还将继续增长。2023年， 四川省 级医疗基建项目有32个、广西有41个、天津有28个、贵州有64个，这一连串数字背后，都是不断增长的床位数量。今年7月，“全球最大医院”郑州大学第壹附属医院的西院区正式开诊，而这已经是郑大一附院的第5个院区。至此，郑大一附院病床数会达到约14000张，成为史无前例的超大医院。

　　这么多床位，都住满了么？

　　前述《公报》显示，去年全国医院病床使用率为79.4%。其中，公立医院为86%。与上年比较，医院病床使用率增加8.4个百分点（其中公立医院增加10.4个百分点）。而县级（含县级市）医院病床使用率为76.5%；乡镇卫生院的病床使用率为53.3%；社区卫生服务中心使用率则为50.2%——可以看到，床位利用率随医院级别下降而依次降低。

　　金春林对此表示，从79.4%的病床使用率来看，似乎还出现了利用不饱和，但对这一数据也应该辩证看待。从三甲医院来看，仍然可以看到很多医院一床难求，而二级医院及以下医疗机构床位使用率较低，甚至供过于求。在这种场景下，供方就可能发生为了不让床位空置而引发的“创造式住院”需求。

　　他也提到，从千人床位数来看，我国的病床供应已经超过英国、美国，后两者的千人床位数在3张以下。从国际来看，千人床位数已经有了下降趋势，而我国的 势头与之相背离。

　　 DRG/DIP 改革加剧分解式住院？

　　2.0版本逐步堵上漏洞

　　上述《公报》还显示，2023年，医院次均住院费用10315.8元，按当年价格比上年下降5.0%，按可比价格下降5.2%。这已是次均住院费用连续3年下降。

　　次均住院费用虽然连年降低，但因为住院率的攀升，住院总费用仍在快速增长，进而造成医保支出快速增长。2023年是过往4年中医保基金总支出增速最快的一年，同时也是过往5年中居民医保当期结存最低的一年，仅有112.06亿元人民币，居民医保进入紧平衡时代。

　　有观点认为，次均住院费用降低、住院率攀升，在一定水平上受到 DRG/DIP 改革的影响。

　　 DRG/DIP 改革旨在将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主改为“按病种付费”为主，即将“为治疗过程”付费改为“为治疗结果”付费，从而对每一个病例实现标准化支付。

　　但这种“一口价”式的付款方式，也给实际治疗造成一些困惑。例如，推动改革后，医疗机构按主要疾病组的分值与医保基金结算，当患者实际费用超出医保分值付费的总额时，差额部分基本由医院承担。如果这个差额较大，就难以覆盖医院人力、设备成本，甚至可能无法覆盖医院基本的药物耗材支出。

　　而当一个病例的患病情况复杂水平超过其病种支付的限额，或出现“长住院”，需要医院自行负担差额的几率就增加了。这种情景下，就出现了将一个病例拆解成屡次住院的情形。目前，新华社曾发布《病人住院时间越长医院亏得越多？症结何在》的报道，解答了“患者住院时间越长，医院效益递减甚至亏本”的背后逻辑。

　　 DRG/DIP 改革是否间接推高了住院率？金春林认为，从逻辑上讲存在这种可能性，但还需要本质证据。如果对住院人数和住院人次等数据进行进一步分析，才能客观分析住院率中存在多少分解住院、屡次住院。

　　除了不能超过病种付费的上限， DRG/DIP 改革还可能从另外一个角度变相提升住院率。目前，我国大部分推行 DRG/DIP 改革的地区实行点数法，即不限制单个医疗机构的收入，年底时，根据医院的工作量也就是点数来结算，点数上不封顶。任何医疗机构想要扩大收入，就可以通过多收病人、提高住院率来实现。

　　但随着医保资金筹款情况、异地就医费用、门诊统筹费用等使得分母降低，多收病人、提高住院率等行为提高了分子， DRG/DIP 点数法点值贬值现象也在多地出现。点值贬值又加剧医院“抢工分”，甚至变成了“创造工分”——形成一个恶性循环。

　　金春林认可了这种恶性循环的存在。由于 DRG/DIP 改革后，一个区域的点值总量有控制，但医院的总量没有控制，在一定水平上造成了医疗机构的“内卷”，为了“抢工分”，就可能加剧了小病大治、低标住院等行为。

　　相关部门已就 DRG/DIP 改革的实践难题展开探索。上述新华社报道提到，今年7月，国家医保局召开 DRG/DIP 2.0版本分组方案新闻发布会，提出要用好特例单议机制为复杂危重病人托底。近期，部分地区提出对脑梗死、脑出血等相关康复病种开展按床日付费，广东等地医保部门出台新政策，要求不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，并提出完善长时间住院等特殊病例单议机制。

　　金春林还补充道，除 DRG/DIP 改革外，目前监管职能部门对医疗机构有平均住院日等考核要求，这也有可能造成分解和屡次住院。对此，李卫表示了认同。他提到，部分医疗机构为了满足降低平均住院日的要求，往往会要求还需康复式住院或转科室住院的病人，先办理出院再入院。

　　困在盈利黑洞中的医疗机构

　　医院生存和过度医疗之间寻求平衡

　　这些情况背后，都离不开医院的生存困境。

　　回顾2022年7月，国家卫生健康委办公厅发布的《2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》明确指出，2020年，全国753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点；全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率为44.09%。

　　梳理近几年“全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报”发现，2018—2020年，全国三级公立医院医疗盈余为负的占比分别为22.65%、17.61%、43.5%。可以看到，亏损的三级公立医院比例在2020年大幅增长。

　　李卫所在的医院已经连续数年隔几个月就要召开一次“经济形势分析会”，分析各个科室的盈亏状况。“病人少、住院费用低的科室相对来说盈利能力就差一点，最后落在医师身上就是绩效、收入降低。即便像我们这种病人很多的科室，因为医疗服务整体控费，所以去年还是亏损的。从医院整体来看，去年也就总体维持收入与支出平衡而已。”三甲医院尚且如此，更低级别医疗机构的状况不难想象。

　　以非公医疗为例，其或在一定水平上可以折射医疗机构的生存现状。暂且不论中小型民营医疗机构，即便是上市公司，也难以在医疗机构领域分得一杯羹。

　　按Wind行业分类，归属于综合医院序列的共4家A股上市公司，分别为 国际医学 （000516.SZ）、 新里程 （002219.SZ）、 创新医疗 （002173.SZ）和ST美谷（000615.SZ）。今年上半年，仅 新里程 一家实现归母净收入0.6亿元人民币，其余三家均陷入亏损，其中 国际医学 净亏损1.74亿元人民币， 创新医疗 亏损0.16亿元人民币，ST美谷则净亏损0.56亿元人民币。而从2019年至2023年，4家公司合计归母净收入从未扭亏。

　　据不完全统计，今年还有多家民营医疗机构争取上市。其中，树兰医疗、佰泽医疗、陆道培医疗2023年净亏损分别为0.17亿元、0.31亿元、0.26亿元人民币，而卓正医疗净亏损达0.44亿元人民币。

　　2022年以来， 国际医学 、华润医疗等许多家企业开始抛售医疗机构资产。今年5月，华润医疗宣告，公司未能扭转淮阴医院经营情况持续下滑、陷入亏损的经营现状，计划关停淮阴医院业务。2021年，华润医疗收购淮阴医院，并作为集团“开启长三角区域医疗业务拓展布局的起点”，对其寄予厚望。

　　金春林认为，在住院率不得人心攀升的背后，趋利心理状态一定存在。“医疗机构作为供应方，需要自负盈亏，负担成本。从理论上，供方务必要维持满负荷运转。从需方角度，病人面临门诊报销受限，也会造成住院需求的增长。这是一个供求双方推动的结果”。

　　虽然住院率高企有目共睹，但当前的住院数据中有多少不得人心住院，还有待分辨。正如一位医保学者曾公开表示：“各级医保部门只能看到住院率的增长，却缺少判断其不得人心水平的有效办法。”金春林提出，要从甄别病人合理住院的指征，监测病人住院频次，是否存在一年内屡次住院、出院即入院等角度发现不得人心住院。最后，需要对急性期住院和康复性住院数据进行分离，以准确判断住院率是否合理。