【重庆市】新一轮医保检查将至 - 积极引入第三方机构 覆盖近千家医疗机构

　　轰动一时的无锡虹桥医院骗保案处罚落地。根据信用中国官方网站和 无锡市 政府网站消息，无锡虹桥医院因骗保案被罚款近5895万元人民币，执业许可证被注销。

　　近期， 长治市 、 重庆市 、 儋州市 、沙湾区、 西安市 长安区等地购买第叁方服务对当地医疗机构进行 大数据 筛查和现场检查。据不完全统计，各地总计约千家医疗机构将被检查。

　　目前，各地医保局积极引入“第叁方专业团队+ 大数据 监管”模式，对定点医药机构涉及医保基金行为进行数据分析、病历审核、现场检查。

　　“风云药谈”开创人张廷杰告诉21世纪经济报道记者：“随着 大数据 成为监管趋势，未来可能会有更多第叁方机构参与医保基金监管。”

　　另据国家医保局透露的信息，2024年飞行检查数量将超过过去五年总和，重点聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域。

　　北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇向21世纪经济报道记者指出，总体上，未来检查频率可能会进一步增加。为更好维护医保基金的安全，需要进一步强化检查频率，形成更强大的威慑力。

　　检查近千家医院

　　在地方层面，各个地方医保局启用“第叁方专业团队+ 大数据 监管”手段，对数据内容加以分析、整理、计算、存储等加工处理。

　　从工作内容来看，第叁方团队主要提供数据支持，如筛查疑点项目数据、统计分析疑点费用、医保非法金额等。其中，数据内容包含医保结算数据、医院端HIS系统数据、医院端药品和高值耗材进销存数据、治疗服务设施目录、治疗项目收费组套等。

　　再以 长治市 为例，第叁方服务机构亦配合医保局完成日常监管、飞行检查、抽查复查、专项检查、举报核查、DRG监管、智能审核监控等工作，对定点医药机构涉及住院费用（包含意外伤害调查）、门诊（门诊慢特病、门诊统筹等）和异地就医使用医保基金行为协助进行病历审核、现场检查。

　　在部分地区，虽然医保基金使用数据所涉年限主要是2022年、2023年，但如有需要，第叁方服务机构须按要求追溯分析处理以前年度或 2024年度数据。

　　另根据 重庆市 政府采购网公布的2024年市医保基金飞行检查购买第叁方服务结果， 重庆市 采取“市局组织、区县交叉、属地配合”模式开展检查工作。具体而言，分成20个飞检组，对全市41个区县进行联合交叉检查，实现检查全覆盖。

　　重庆此轮飞检被限定了完成时间。根据公告，第叁方服务被要求在采购合同签订后90天内完成。

　　换言之，在2024年年底之前，20个飞检组将“空降” 重庆市 大批医院。此轮共涉及615家医药机构，具体每个区县5家公立医院、5家民营医院和5家零售药店。

　　在第叁方医保基金监管服务的配合下， 长治市 则是检查市直53家定点医疗机构， 徐州市 督查38家公立医疗机构；内蒙古医保局选中的被检对象则在72家左右，包含公立医疗机构20家、民营医疗机构20家、药店20家、经办机构12家。

　　 儋州市 、 西安市 长安区等地亦购买第叁方服务对当地医疗机构进行 大数据 筛查和现场检查。据不完全统计，近千家医疗机构将被查。

　　所涉医药机构数量可能会根据工作情况进一步扩增。例如， 重庆市 医保局会根据工作需要或举报线索、智能监控疑点、医保结算异常等，增加数据处理对象所涉及的医药机构数量。

　　或许，这也标志着新一轮医保基金飞检的深度与广度进一度延展。

　　第叁方机构深度参与

　　根据国家医保局信息，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5年间逐渐组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。随着各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。

　　国家医保局透露，截至2024年9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元人民币，预期今年全年飞行检查数量将超过过去5年的总和。

　　在飞检成为维护医保基金安全的“利剑”之际，第叁方机构正在深度参与医保基金检查工作。

　　在人员筛选方面，第叁方机构人员的数据、财务能力亦被着重要求。在引入第叁方专业机构参与检查时，贵州医保部门要求飞检组中，提供服务的第叁方机构派出医疗人员、财务人员、信息人员。

　　从检查内容来看，检查则是贯彻了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》要求的关键领域。

　　2024年5月11日，2024年医保基金飞行检查启动。国家医保基金飞行检查采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展，针对医疗机构，今年的飞行检查聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处非法使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保等诸多问题。

　　张廷杰告诉21世纪经济报道记者：“整体上，医保基金检查聚焦在涉及金额大、处置环节多、使用医疗器械多的领域，如重症医学、麻醉、肺部肿瘤等。这些领域因涉及外科手术和检查耗材的重复使用及超标准使用，查处难度较大。”

　　对于选中重症医学领域，国家医保基金飞行检查组相关责任人解释称：“重症医学领域因其患者病程周期长、看病费用高、治疗区域较为封闭，主要有虚构医药服务、过度检查、重复收费、串换项目等非法问题，引起社会的广泛关注，所以今年会重点检查。”

　　值得注意的是，不仅是数据检查，现场核查亦是重要方式。例如， 徐州市 医保局还要求第叁方机构协助完成现场检查，核对医疗机构线下采购情况、非中选产品采购情况及集采产品的规范流转情况等。

　　如何推动第叁方机构同向发力？

　　国家医保局有关责任人曾对外表示，当前医保基金监管力度持续加大，但形势仍然复杂。

　　在复杂的监察管理环境下，第叁方机构如何与医保部门同向发力成为关键点之一。

　　邓勇表示，要确保第叁方机构在参与医保基金监管中的全面性和有效性，和数据处理筛查的客观性、公正性和准确性，还需要从准入筛查、过程监管、结果审核方面发力。

　　第壹，在准入筛选方面，应明确准入标准与遵循严格招标程序。政府部门应制定严格、详细且与医保基金监管实际需求紧密结合的第叁方机构准入标准。例如，要求第叁方机构具备精湛的数据分析团队，团队成员应包含医保政策专家、数据分析师、信息技术专家等，确保能够准确理解和处理医保数据；同时，还需具备良好的过往业绩，如在相关领域成功完成过类似的数据处理和监管辅助项目。

　　第贰，在过程监管方面，确立工作流程规范，建立 数据安全 保证机制和对第叁方机构的监督机制，定期对第叁方机构工作进行检查和评估。其中， 数据安全 保证包含数据的存储、传输、处理等各个环节都要实施严格的安全措施。

　　第叁，在结果审核方面，展开多方验证与设立责任追究机制。

　　面对日益复杂的医保欺诈手段，各地也在不断探索药品“公开比价+”小程序、国家医保云平台服务等方式，不断更新和升级监管技术和策略。

　　邓勇认为，应进一步加大 人工智能 和机器学习技术在医保基金监管中的应用。不断拓展医保数据的来源和维度，除了基本的报销数据外，还应并入医疗机构的治疗数据、药品流通数据、病患的健康档案等多源数据。通过对大量医保数据的学习和分析，建立智能预警模型，自动识别异常的医保报销行为和潜在的欺诈风险。

　　在业内看来，随着 大数据 模型的应用，将来的总体检查频率或将进一步增加。

　　“对于欺诈骗保高风险的医疗机构，如民营医院、小型诊所、药品零售企业等，检查频率会明显增加。对药品耗材集中带量采购执行情况、虚假就医、医保药品倒卖等，会开展更加频繁的专项检查。”邓勇进一步指出，未来专项检查将更加频繁，并将对重点机构重点检查。