【医保改革】丙类药品目录有望明年推出！医保商保协同发展六大任务明确

　　作为“1+3+N”多条理医疗保障体系的重要组成部分，商业保险在今年的全国医疗保障工作会议上，受到了空前绝后的重视。

　　在国家医保局2025年医保工作任务中，“商业健康保险”“商业保险”“商保”这三个词共出现了7次，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保不同化发展，是明年医保工作的一个重点。

　　第壹财经梳理发现，明年在医保商保协同发展方面主要有六个任务，分别是鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品；探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算；支持引导普惠型商业健康保险及时将 创新药 品并入报销范围；研究探索形成丙类药品目录；引导商业保险公司将健康险资金加大对 创新药 械研发生产的投入；医保部门将探索在数据共享等方面与商保公司进行更高水平合作等。

　　在这些任务中，探索 创新药 的多元支付机制，研究探索形成丙类药品目录是一项备受 创新药 企业和商保公司关注的改革。第壹财经从业内人士和专家处了解到，丙类药品目录制定的相关工作已经启动，根据全国医保工作会议的安排和国家医保局一贯的工作速度，丙类药品目录有望在明年推出。

　　 创新药 企和商保公司都关心丙类目录

　　全国医保工作会议提出，在坚持基本医保“保基本”的条件下，将更多新药好药并入医保目录，真支持创新、支持真创新。探索 创新药 的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将 创新药 品并入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其它符合基本条件的商业健康保险。

　　我国医保药品目录中的药物分为“甲类”和“乙类”，甲类药品是临床治疗务必、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药物，全额并入报销范围；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药物，部分并入报销范围。

　　日常就医问药时，医师除了会开“甲类”和“乙类”药品之外，也会开丙类药品，所指的是医保药品目录外的药物，这些药品不并入医保报销范围，需要个人全额自费。

　　丙类药品目录是一个全新的目录，在医保“甲类”和“乙类”目录之外，制定一个适合于商业保险使用的药物目录。第壹财经也了解到，近年来，商业保险行业也曾经尝试制定商保药品目录，但由于种种原因没有成形。

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第壹财经表示，明年医保商保衔接的一个看点就是探索形成丙类药品目录。国家医保局提出支持引导普惠型商业健康保险及时将 创新药 品并入报销范围，同时也主导制定丙类药品目录。丙类药品目录是与惠民保（即惠普性型商业医疗保险）相配套的。

　　“虽然丙类目录是从与惠民保配套起步的，但惠民保是一个业务量不大、试水的产品，丙类目录还是要逐步扩大至整个商业健康保险，由丙类目录对商保药品目录进行规范化管理，并与现在甲类乙类目录进行有效对接，是医保商保衔接的一个趋势。”朱铭来说。

　　医疗战略咨询公司Latitude Health开创人赵衡对第壹财经表示，今年商保话题受到特别关注是因为社会希望在基本医保之外，商业保险能够为目录外产品和治疗技术提供保障，目前能提供该类保障的主要是惠民保、高端医疗险和部分百万医疗险。丙类药品目录主要是先进行一些探索，由于无法强制商保使用，商保能够提供多条理保障的规模短时间内很难有明显的增长。

　　有商业健康保险的从业人士对记者表示，虽然丙类药品目录不会强制商保使用，但商保公司也有使用的动力。丙类药品目录与基本医保药品目录形成互补，有益于商保在赔付上有目录可依、有范围可循，也有益于风险可控，更好体现商业健康保险在多条理、多样化保障中的作用价值。

　　 创新药 企业也非常关心丙类药品目录的进展。因为丙类药品目录是我国建立创新支付体系的一个重要方向，一些年费用较高的药物无法通过国谈进入国家医保目录，可以通过相关程序进入丙类药品目录，从而更加便捷地进入惠民保甚至商保的特药目录中。

　　医保通过数据赋能商保发展

　　近年来，我国商保步入快速发展期，2023年全国商业健康保险保费收入9035亿元人民币，仍面临信息不同步、信用不足、营销核验成本高企、理赔不便等诸多问题。

　　第壹财经了解到，医保对于商保赋能的一个重要方面就是数据赋能，基本医保有效施展信息网络、 大数据 、行政管理优势为商保提供结算、数据、监管支持，助力其创新发展。

　　国家医保局提出，优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。在保障安全的条件下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

　　在强化医保战略购买，赋能医药产业创新发展的大任务下，国家医保局还提出，引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对 创新药 械研发生产的投入。医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资金银财宝支持 创新药 械的商保公司进行更高水平合作。

　　朱铭来表示，探索商保与基本医保同步结算是明年商保和医保数据对接方面的一大亮点，通过在支付环节打破DRG的制约，探索商业保险的先行支付，让中高端参保人群通过商业保险的形式享受到更高水平的医疗卫生服务。

　　朱铭来表示，未来商保想要在多条理医疗保障体系中施展更大的用处，务必在参保率上有一个大幅提升，过去依靠以往的个人营销来推销商业健康险已经不达时宜了，要大力发展团体保险，下一步要施展平台网络 大数据 的优势，包含医保系统也应该支持鼓励商业保险的发展。

　　赵衡表示，总结2025年医保的主要任务即开源节流，开源聚焦在个账跨省共济，推动发达地区的个账回流医保紧缺的地区，推动居民医保参保率，商保也是同理，推动商保和慈善来补充医保保障的不足，推动多条理保障体系。节流更多强调精细化监管，好比 DRG/DIP 改革和药价改革（集采和国谈），全国挂网价格规则共识和药店比价等。