【支付宝】狙击骗保大案背后 靠什么斩断-吃医保-黑色产业链 - 2024中国经济年报

　　在2024年医药领域发生的大事件中，如果说有哪一件能像医药反腐一样备受公众关注，那一定是打击骗保大案。

　　历数今年被曝光的骗保大案，各个惊心动魄，不仅是非法分子欺诈骗保手法的各种各样，更是涉及多起上亿元的案件，背后也有颇有知名度的医疗机构、上市医药企业卷入其中，一度成为社会公众关注的热点新闻事件。同时，也将为啥骗保大案屡屡发生、怎么才能斩断黑色产业链等诸多问题抛向相关方。

　　“基金监管逐步迈向法治化、智能化、常态化。但有一个比较重要的问题，一直没有获得应有的注意和较好的落实。”资深医改专家徐毓才向《华夏时报》记者表示，根据医保制度，医保基金应该三方共治，而实际上如今的医保经办更多的变成了医疗机构的责任和义务。他认为应该医保直接经办，将医保经办服务直接深入到有住院服务的医疗机构。

　　巨额骗保大案浮出水面

　　2024年的打击骗保开篇就是一记重拳。2月28日，最高人民法院、最高人民检察院和公安部印发了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，其中明确列举了四种可以从重处罚的情形。同日，“两高”还公示了8起依法惩办医保骗保犯罪典型案例。

　　在“两高”公布的典型案件中，天津一家民营医院长期实施诈骗医保基金达一亿多元的“大案”，是依法从严厉责罚处医保骗保犯罪的典型案例，犯罪集团中的首要分子因诈骗罪被判“顶格处罚”，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。

　　今年以来，一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所等串起来的“回流药”骗保黑色产业链引起监管职能部门注意。陕西、上海、云南等地密集曝光了多起医保诈骗犯罪案件，“职业开药人”收购多张医保卡虚假就医并大量开药，然后再低价卖给“药贩子”，“药贩子”将药品销售给药店、诊所，涉及医保药品的数量十分巨大。

　　今年年初，央视“焦点访谈”曝光了一起涉案金额高达2亿元的“回流药 ”骗保黑幕。云南 普洱市 医保局发现当地有一些病患的医保卡出现异常情况，有患者短时间内在多地、多个医院开出治疗肾病的药物。由此，警方查获三个非法药贩团伙，主要嫌疑人李某新通过茶叶、衣物名义向全国倒卖，其中与张某英有巨额交易，后者为多家医药公司责任人代表。警方抓获26名嫌疑人，查封8处药品仓库，查获非法药品9吨，价值达2亿元人民币。药贩李某在一年的时间就非法获取利益两千多万元。

　　今年9月，无锡虹桥医院放射影像科医师实名举报该院涉嫌骗保一事经媒体透露后，引发公众广泛关注。9月23日，国家医保局派出飞行检查组进驻无锡虹桥医院，检查发现，该院涉嫌非法使用医保基金2228.4万元人民币，其中以勾结中介或避免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构治疗服务等，涉嫌欺诈诈骗医保基金1179.2万元（最终金额以实际核对为准）。

　　直到今天，当地医保部门已解除该院医保服务协议，启动行政处理程序。当地公安机关已对医院法定代表人、院长、介绍假病人的中介和参与骗保的医务人员等24名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，并对集体串供、销毁财务凭据、篡改病历、删除数据等犯法行为开展调查。

　　非法分子又将手向了患者急需的“特药”，上万张手写假处方，涉及总金额过亿元人民币。10月14日，国家医保局官方微信公众号发布的央视关于哈尔滨四家药店欺诈骗保过亿的视频报道引发关注。值得注意的是，四家涉事药店中，有三家分别为上市连锁药房企业 漱玉平民 、思派健康、 上海医药 旗下门店。直到今天，公安机关已立案侦查，共冻结涉案医保基金6223万元人民币，采取刑事强制措施和治安处罚合计51人。

　　业内人士预计，随着此次调查的深入，国家医保局对于特药药房的监察管理也将更为严格和深入。而随着上述骗保大案的曝光，所涉及的肿瘤靶向药市场营销中如何有效监管、怎么才能斩断“回流药”黑色产业链等诸多问题面临加快解决。

　　打通医保监管最后一米

　　为啥诈骗医保基金的案件不断发生？怎样捉住这些伸向医保基金的黑手？

　　在B超、CT、磁共振等人们再熟悉不过的医学影像检查项目背后，居 然隐藏着一个诈骗医保基金的“重灾区”。国家医保局12月18日通报了6家骗保的医疗机构，涉及伪造影像检查、虚增检查项目、虚构检查报告等检查做假情况。

　　其中， 哈尔滨市 尚志健恒医院B超报告单上，有的病患除了名字等基本信息外，报告单上其余内容（如图像、描述、诊断等）全是空白；四川 达州市 渠县 万寿镇卫生院将26张彩超图片重复使用608次，致使部分患者彩超报告所用图像、报告内容完全一致；而沈阳林济中医院则是拍“空片”，影像图像里仅有放射床或头枕，并无人体。

　　可见，非法分子的检查做假手段谈不上高明，为何还防不胜防？起因是影像做假成本低、收益大、不简单被发现。并且，以往以往的监察管理主要依赖人工抽查、举报线索等，通常是在问题发生后才进行处理。

　　魔高一尺道高一丈，国家医保局正在推动“影像上云”，通过智能分析医疗影像数据，能够有效识别医保基金使用进程中的不妥行为，确保基金安全。影像上云后，医保部门无需到达医疗机构现场，可以实时调阅数据，在云端就能快速对大量影像数据及治疗信息进行研究分析比对，及时发现“同片不同名”“同名不同片”、频繁检查、过度治疗等违规行为，极大提升监管效率。

　　同时，患者也可以通过手机及时查看自己的检查结果，第壹时间发现虚假检查、冒名检查等异常情况，医疗机构也无法通过销毁影像记录、删除或屏蔽影像数据来灭失相关证据。国家医保局表示，影像上云后，借助 大数据 、云贮存等智能手段，医保基金监管从被动转向主动，从根本上去解决重复检查、反复检查、多头检查等诸多问题。

　　针对串换药品、回流药、假药等诸多问题，国家医保局持续深入开展药品追溯码在医保监管领域的应用工作。药品追溯码收集工作从今年4月启动，截至12月5日，已经收集了82.6亿条，覆盖定点零售药店49.72万家。

　　11月2日，国家医保局通报，通过对各地上传的药物追溯码开展分析，发现部分定点医药机构在售卖医保报销的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复情况，且均发生医保基金结算，重复情况大于等于3次的共涉及11个省份的46家医药机构，要求相关医保部门进行核查。

　　12月6日，国家医保局通报了复方阿胶浆药品追溯码重复的核查结果：涉及11个省份的46家定点医药机构，其中28家定点医药机构串换药品，14家收集追溯码不规范，4家收集信息存在漏洞，其中不乏知名连锁药店旗下门店。

　　同一天，国家医保局举办了第贰场“加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动”，55家连锁零售药店有关责任人前往参加。举办此次活动的主要目标是推动建立健全追溯码管控体系，为在医保领域收集应用药品追溯码、共同维护医保基金安全凝聚行业共识。2025年1月1日开始，国家医保局将会加大追溯码重复报销情况的核查及处置力度。

　　目前， 九州通 医药集团、华润医药商业集团、北京京东健康有限公司等生产、批发、实体零售、网上售药医药企业和部分行业协会主动发布《关于积极响应药品追溯码医保监管应用倡议书》，倡议全体员工及行业同仁积极做好药品追溯码“赋码、扫码、上传”等工作，共同维护医保基金安全和保障人民群众用药安全。

　　值得注意的是，随着专项整治工作的全面开展，在打击欺诈骗保高压态势之下，部分骗保行为由台前转入幕后，变得更加隐蔽而难以被发现。

　　徐毓才表示，将医保经办服务直接深入到有住院服务的医疗机构，直面病人，使得医保政策执行不打折扣，执行准确。同时，他建议将所有医疗机构的医保科划归医保经办机构管理，包含编制、人事、工资等，挂牌“某县（市、区）医保中心驻某某医院经办处”，直接负责病人的医保结算、政策宣传咨询、所在医院的医保政策执行，变事后追究责任处罚为事前指导改进完善。另外，医疗机构的医保管理信息系统由医保部门建设、使用、维护，医疗机构HIS系统无条件对接、支持。这样既可以实现医保基金的闭环运行，确保基金安全，还可以节省监管费用，也真正实现了医保服务品质的提升，更好满足参保居民、医药企业的现实需求。