（本文作者健闻咨询，医疗行业跨界洞察）
9吨、26名犯罪嫌疑人、涉及3000多个品种、涉案价值达2亿元、一年非法获取利益就高达2000多万元。这是前不久央视《焦点访谈》曝光的“回流药”骗保大案，新闻一经播出，引起行业震动。
所谓医保“回流药”，是指参保人用医保从医院或药店购买，然后加钱销售给非法回收人，再次销售给药店、诊所等，而后销售给病患的药物。这些药品不仅诈骗国家医保资金，危害全体参保人的利益，而且药品质量本身也难以保证。
其实，“回流药”早已不是新鲜事，其和医保有着某种相伴相生的关系，只要统筹区医保待遇存在不同，有盈利空间，就难免有人会揭竿而起。
但规模如此之大、上下游链条如此严密、牵扯如此之广，还是让人不得不怀疑，曝光出来的是否还只是冰山一角？在医保部门利用飞行检查狠抓医疗机构欺诈骗保的岁月里，“回流药”是否觅得一丝空间，潜滋暗长，如今已“根深蒂固”，一时难以铲除。
广泛而隐秘存在的回流药
在过去的一二十年间，“回流药”现象广泛存在，却又十分隐秘。
这一形容看似矛盾，却真实。“回流药”随同着医保报销制度的建立而出现，当时，各地医保报销待遇和目录相差较大，给“药贩子”留下了闪转腾挪的空间。这些年间，“回流药”这一灰产在地下市场中逐步发展壮大，直至此次被《焦点访谈》推至台前。
在北京、天津、武汉等大城市的三甲医院门口，经常蹲有这么一群人，他们身前摆放着一张纸板，上面写着“收药”等信息。这群人其实不会大声吆喝招揽生意，而是用眼睛警惕地扫视起从医院出来的人，偶尔，他们会走到一两位老年人身旁，主动攀谈。
老年人是收药人群的主要目标，老年人往往患有慢性病，且报销比例高，再加上部分老年人对医保认识存在偏差，且爱占小便宜，成为收药人群理想的交易对象。
南昌公安曾侦破一起回流药案件，详细介绍了收药人的收购策略。以七片装的降压药拜新同为例，在当地，这款药售价在每盒26元左右，根据医保政策，退休职工开此药只需个人账户支付20%，也就是5.2元。职业收药人往往会以药价的五折，也就是13元向患者回收此药。
可以做这样一个推测，如果一位退休职工按每日60mg的高剂量从医院开出多盒拜新同，并将其中的一半出售，每日服用低剂量30mg用于控制自己的疾病，那么这名患者吃药不仅不花钱，每7日还可以“赚”2.6元。
当然，在医院门口直接摆摊过于袒露，除此之外，收药人还有多种手段回收药品。相关部门曾披露过这么一起案件，一对夫妇在北京不同医院摆摊收药，被警方盯上。在此期间，这对夫妇也听到了一点风声，可他们并没有就此收手，而是到老年人密集的居民区附近发放收药的小卡片，继续“做生意”。
这对夫妇只是灰产上的一环，施展更大作用的是中间商。他们处于居中地位，向下从收药人手中回收药品，向上则对接药店等零售渠道。这些交易往往离不开快递，还经常被伪装成衣物或茶叶。
这些“回流药”主要有两个销售渠道。一是偏远地区或监管力度较弱地区的线下小药店，甚至本身都不是药店。好比2022年，黑龙江林区警方曾在辖区内居民经营的超市里发现异常销售药品的情景，这些药品系超市经营者从某药房进购的“回流药”。
二是线上平台，本次《焦点访谈》曝光的深圳某大药房，除了线下门店外，也通过互联网向外销售。
“现在很多‘回流药’都是通过互联网平台销售给了消费者，这些平台往往采取低廉价格吸引消费者，销量很大。”一位行业人士表示告诉《健闻咨询》，“电商平台上，一般药价低30%的药物都有问题，低50%的那肯定有问题。”
云南的案件有赖于药企的举报“助攻”，但对大部分药企而言，或许缺乏举报“回流药”的动力。“药企犯不上花费精力折腾，药企直接卖给商业公司，至于商业公司如何出售，药企其实不太在意。但医保局在意，医保局会要求药企协助调查，一经发现药企会取消商业公司的经销资格。”另一名行业人士表示。
除了在医院门口摆摊或到老小区发小卡片外，“回流药”似乎很少在外界留痕，收药人一般会选择隐蔽的地方交易，为了不留证据，还会采用现金交易。这就造成监管方想要发现回来药颇有难度。
“这次发现云南的线索，主要是全国的基金智能监管体系施展了作用。”一位医保资金监管领域的资深人士表示，医保部门在进行 大数据 分析时，发现几个参保人员的医保卡反复屡次大量到医院开药，而且开局的药物高度相近，说明这几张医保卡可能聚焦在一个人手里，涉嫌通过开药，倒卖医保药品获取利益。逐向公安部门报案，公安部门进行侦查破案的。
“现在欺诈骗保显现出团伙化、产业化和专业化的特点，而犯罪分子为做成这件事，做了很多准备工作。”这位资金监管资深人士表示，“赔本的买卖没人干，但挣钱的买卖，就算越过了红线，也有人敢干。”
除了基金智能监管体系外，一些专门针对医保药械监管的信息系统也在施展作用。“当时有一盒药物在湖北武汉被出售，可是系统发现其之前已经在天津报销过一次了”。上述行业人士表示，这一平台已经在全国很多地区上线，甚至已经有一些省份在考虑全省上线。
山西吕梁也上线了此信息系统。相关报道曾这样介绍这款系统：平台可以利用 大数据 分析手段，对参保人员、医药机构药品交易轨迹进行研究分析，核查单一或多个参保人在全市定点医药机构所购药品是否存在大量或重复，精准打击个人或团伙倒买倒卖药品的非法行为。对 吕梁市 所有定点医药机构结算的医保药品追溯码、高值耗材唯一标识（一物一码）信息进行了全面监管，有效遏制了医保药品、高值耗材“虚售”“串换”“回流”等违规行为。
当然，也有一些离奇的发现方式，好比上文提到的警方发现超市在销售药品。另外，2020年，北京一名收药人驾车时被警方查获，在其后备箱中，警方查获各类药品70多种、500多盒，价值2.6万余元。
回流药为何难以监管？
虽然回流药现象持续多年，但由于其痕迹隐蔽、难以监管，所以想要准确评估“回流药”现象的规模，和对医保基金的伤害其实不简单。
在没有药物质量安全问题的条件下，医保基金可能是回流药现象的最大利益受损方。
当观察回流药现象的链条，会发现处于链条中的不同主体，背后对应的实际上就是包含医保、卫健、市监、财政、公安等不一样的监察管理职能部门。而作为直接利益受损方的医保部门，其监察管理范围有限，很难对回流药全链条进行监管。
近些年，对医保基金监管采取多部门综合执法的倡议不绝于耳。但在具体执法实践中，医保部门想要横向获得其它政府部门的支持，仍有不小的难度。调动多部门综合执法的困扰，在基层表现的尤为突出。
回到卫生领域，原食药监总局（CDFA）曾针对药品实施过可溯源的电子监管，即曾经的“药品电子监管码”。这个二维码能为每件药品赋予举世无双的标识，从而实现对药品生产、流通、消费等过程的全程监督，曾被要求“逢码必扫”。
2016年2月20日，原食药监总局发布公告，宣布暂停药品电子监管码。同年，由阿里健康搭建的“码上放心”追溯平台上线，兼容了原药品电子监管码，而药企则可以以申请入驻的形式使用“溯源码”，成为当前我国最大的第叁方药品追溯平台。
然而，多名医药流通相关人士透露，上述“溯源码”的零售终端实际使用情况其实不尽如人意。
具体而言，相比曾经完全官方背景的“药品电子监管码”，如今的“码上放心”溯源码由第叁方公司搭建，所以对药品流通环节的各个主体而言，其实不具备扫码的强制力。作为销售终端的零售药店，完全可以无视上述溯源码，使得“回流药”的流向不能被确认。
而对于医保部门而言，发现回流药现象的线索，是顶尖的难点。
据《焦点访谈》节目所述，此次回流药事件能被发现，得益于相关企业的举报。能否将这种被动监管转为主动监管，医保数据信息化和区域内数据共享是一个重要方向。
其实，基于国家医保服务平台，一些城市参保人的医保数据已经达到了相当细致的水平，可以具体到参保人每一笔医保资金使用的详细情况，包含参保人于何时，在何地，做了何种检查，买了何种药物，个人账户和统筹基金支付各有多少……
理论上，基于这些数据，医保部门可以动态观察参保人的医疗行为，如果出现短时间内在多家医疗机构，使用医保资金大量购买同类药物，那么该名参保人就可能存在异常就医行为，需要进行排查或分析。
同理，这些数据也可以实时共享给统筹区域内的其它医疗机构，让医疗机构不再接受参保人的不得人心购药需求。
然而，现实处境却远比想象的复杂。
一位熟悉医保资金监管的卫生政策专家分析说，一方面，发生医保数据的主体是医疗机构，每个医疗机构享有院内医保数据的所有权，所以是否愿意共享这些数据，需要协调区域内医疗机构达成共识。
另一方面，医保数据又涉及到参保人的隐私，好比检查和购药数据就能提示参保人可能罹患何种疾病，此类数据如果被用作“检视”甚至“共享”，则可能侵害参保人合法权益。
除此之外，对于回流药现象的源头——使用医保基金大量购买院内药物的参保人，医保部门能够使用的责罚措施比较有限。
据健闻咨询了解，对于在回流药相关案件中，违反医保有关规定的参保人，医保部门能够采取的措施，基本都只是降低参保人医保报销的便利性，例如不能实时线上报销，只能转为线下手工结算；购药只能前往某个指定机构等……
能否为了加强威慑力，停止涉案参保人的医保待遇？需要进一步研究。
上述卫生政策专家表示，这样做违反了基本医疗保障制度的底线和原则，“医保的目标是减轻患者负担，虽然参保人有违规犯法行为，但也不能因此剥夺其享受基本医保的权利。”
看似手段有限，但医保部门的工作重点其实在别处。
虽然监管本身是全面的，但医疗机构仍是医保基金使用的大头。考虑监管能效比，与其对参保人和零售药店进行事无巨细的监察管理，医保部门更愿意提高医疗机构内控的积极性——即近几年深刻影响医疗领域的付款方式改革。
对于医保部门而言，事后监管和付款方式改革，就像大棒和胡萝卜的关系。一位医保政策专家总结说，监管是医保管理的最后一个环节，做好前端的付款方式改革，能充分调动医院自我管理和成本控制的积极性，能够有效减少后端监管的压力。
（本文作者健闻咨询，医疗行业跨界洞察）
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