老张既往有糖尿病史，平时自我严格控制甜食摄入和服用降糖药物，血糖一直控制的很不错，近3月家属发现老张虽然胃口和睡眠没有变化，但明显消瘦近10斤，非常担忧，经过仔细检查诊断为胰腺癌，幸好发现的比较早，及时行手术治疗，老张很不理解胰腺癌咋可能会伴有明显消瘦，那我们该如何看待胰腺癌呢？
胰腺癌的流行病学和定义
2024年2月国家癌症中心发布了2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况，2022年我国年新发胰腺癌病例达11.87万人，年胰腺癌去世病例达10.63万人。胰腺癌是一组起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤。
胰腺癌的类型
胰腺根据解剖部位分为头、颈、体、尾四个部分，根据病发的部位，胰腺癌主要分为：胰头癌，多见，约占70%-80%；胰体尾部癌。病理分型根据组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，其中以起源于胰管上皮的导管腺癌占全部胰腺癌中的80%-90%，其它非常少见的类型如粘液性囊腺癌、腺泡细胞癌、腺鳞癌和神经内分泌肿瘤及各种混合性肿瘤等。
胰腺癌的病因
胰腺癌的病因尚不十分明确。越来越多的证据表明有些胰腺癌与遗传有关，已经发现携带BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53、MLH1和ATM等基因突变的个体患胰腺癌的危险明显上升，CDKN2A、BRCA1/2、PALB2基因突变被证实与家族性胰腺癌病发密切相关。其可能与下列因素有关：
大量吸烟：长期吸烟是公认的胰腺癌危险因素，吸烟的人群比不吸烟的人群病发率高1.5倍左右；但吸烟这个危险因素是可逆的，戒烟可以消除或降低胰腺癌病发率增高的因素，戒烟20年后可使患胰腺癌的危险将至与正常人群相当；
肥胖：BMI指数大于35kg/m²，胰腺癌的病发率会升高50%；
糖尿病：假如糖尿病病史大于十年，胰腺癌病发率会明显升高；新近发生糖尿病、年龄>50岁、没有糖尿病家族史者，发生胰腺癌的危险性增加；
慢性胰腺炎：尤其是家族性胰腺炎，反复的炎症刺激会造成胰腺、导管的细胞发生造成癌变；
胰腺癌家族史：如果有多位亲属50岁之前病发，家族的其它成员病发率会增高；
黑斑息肉综合征：常染色体显性遗传病，消化道错构瘤性息肉、色素沉着；
其它遗传综合征：发育不良痣综合征、家族性胰腺息肉病、Lynch综合征。
胰腺癌的病发症状
临床表现决定于癌的部位、病程早晚、有无转移和邻近器官累及的情景。
腹痛：首发症状是上腹痛、向腰背部放射，易于其它疾病相混淆，当癌累计内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，相应部位可有压痛；
黄疸：黄疸是胰腺癌，尤其是胰头癌的重要症状，黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不会完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂，壶腹肿瘤所引发的黄疸比较简单出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性；
消化疾病：食欲不振、消化不良，大便次数多、腹泻、恶心、呕吐，主要是因为增进消化的胰液和胆汁不能进入十二指肠，肿瘤胆管影响胆汁排泄，肿瘤压迫胰管造成胰腺外分泌功能不全；
体重下降：消瘦、乏力，近期体重有明显减轻；
症状性糖尿病：50%胰腺癌患者诊断时伴有糖尿病，出现多饮、多食、多尿和体重减少的情景；少数病人起病的最初表现为糖尿病的病发症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至随同的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现；
其它：肿瘤坏死造成的低热；消化道梗阻、出血等；
胰腺癌的检查
实验室检查：化验血、尿淀粉酶，判断是否有胰腺导管梗阻引起胰腺炎的成分；化验肝功能胆红素和转氨酶的情景查看肿瘤是否有压迫胆管，引起肝脏功能的改变；抽血化验肿瘤标记物，包含CA19-9、CEA；
影像学检查，包含：超声、CT、MRI+MRCP、ERCP、PET-CT；超声检查具有方便的特点，可是很容易受到胃的干扰，后腹膜的胰腺往往看不明白，此时可以选择做CT、磁共振或是PET-CT；ERCP是一种逆行性胰胆管造影的有创检查，对于胰胆管疾病的诊断是一个极为重要的行径。；PET-CT的优点是可以了解患者全身是否有转移的情景，但对于局部情况的清晰度会相对差一些；
病理学检查，其中超声内镜细针穿刺活检是胰腺癌定性定位最准确的要领。针对直径5mm的小肿瘤，可以进行穿刺活检，医师可以就病理学检查给出确定性的诊断。
胰腺癌的诊断
基于胰腺癌病患的病发特点，目前认为：40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的存在性。对临床出现下列表现者应引引关注：不明原因的上腹部不适或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系不一；
进行性消瘦和乏力；
不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；
胰腺癌的治疗
外科治疗：手术是唯一可能根治的要领，手术方式包含胰十二指肠切除术、扩大胰十二指肠切除术、保存幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等；
姑息治疗：对于不适合做根治性手术的病例，经常需要解除梗阻性黄疸，一般采用胆囊空肠吻合术，无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数病人能够短时间内减轻症状，改善全身状态；
综合治疗：胰腺癌由于恶性水平高，手术切除率低，预后不良，因此需要对胰腺癌进行综合治疗，迄今同大多数肿瘤一样，还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案，近年来有些基因治疗已经进入临床试验阶段， 免疫治疗 也在部分开展临床实验；
其它：胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤，但对热敏感性增高，热灌注化疗已经在临床使用中；胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化；对顽固性腹痛，给予镇痛药，包含阿片类镇痛剂；必要时用50%～75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术；
胰腺癌的预后
胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，预后极差，未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月，接受旁路手术治疗的病人生存期约7个月，切除手术后病人一般能生存16个月，早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键，手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率。对手术辅助化疗并加用放疗的病患，其2年生存率可达40%。
作者：上海中医药大学附属第七人民医院肝胆外科副主任医师杨珏张羽飞
