2024年5月24日，国家医保局基金监管司对 一心堂 药业集团股份有限公司（以下简称“ 一心堂 ”）有关责任人进行了约谈。最近，基金监管司有关责任人就约谈情况回答了记者提问。
为啥要开展约谈？
党中央、国务院高度重视民生福祉，持续推进医保领域制度改革。近些年，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理制度、将定点零售药店并入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，越来越多的参保人可以在家门口的零售药店刷医保码（社保卡）购药，群众的获得感、幸福感和安全感进一步提高。但随着各项医保惠民政策的广泛推进，医保基金监管也面临一些新情况新问题，一些定点零售药店出现虚假开药、串换药品、超量开药等非法使用医保基金问题，虽然各级医保部门及时查处了一点不法行为，但更迫切的是需要进一步压实定点零售药店的自我管理主体责任。
《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）规定，对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关定点医药机构严格履行主体责任并抓好整改落实。
从各地医保基金监管情况看， 一心堂 旗下一些定点连锁门店存在较为典型的非法使用医保基金行为。考量到 一心堂 旗下门店多、医保基金用量大，为了防止出现更大的问题，国家医保局基金监管司对 一心堂 进行了约谈，督促提醒其加强管理、规范行为，切实履行主体责任，更好地维护医保基金安全。
约谈对 一心堂 提出了啥要求？
约谈指出， 一心堂 要深刻认识维护医保基金安全的极端重要性，充分体会维护医保基金安全是药品零售企业实现自身长远可持续发展的必由之路，切实增强合法合规使用医保基金的紧迫感、责任感，全面贯彻落实法律法规和各项规定要求。要以本次约谈为契机，全面加强整改。一要强化思想认识，切实把合规经营作为企业发展的生命线，强化员工守法教育和日常管理。二要完善内控制度，以案为鉴、剖析原因，从制度上进行管理约束。三要开展自查自纠，主动退回非法使用的医保基金，强化自律管理。四要主动加强与属地医保部门协作，积极推进药品追溯码的扫码应用，配合医保部门信用监管工作。
一心堂 如何回应本次约谈？
一心堂 责任人表示，本次约谈指出的问题对企业是重要的警醒。下一步， 一心堂 将坚持问题导向，根据约谈提出的要求，成立工作组，用本质的整改举措规范旗下连锁门店经营行为。
一是立即组织全国所有公司，对旗下1万多家门店进行摸排，主动报告问题，主动自查自纠，强化整改。
二是针对旗下门店多、员工多、零售人员流动性大等特点，在员工教育、上岗培训、门店管理、企业文化等方面针对性予以加强。
三是在企业内部建立常态化的监督管理制度，强化集团总部对各分公司、分支机构、区域、门店等的内控力度，避免整改旧问题，又出现新问题。
四是主动加强与医保部门对接，通过协作配合，共同强化门店日常管理，切实规范合理使用医保基金。
一心堂 有关责任人表示，将根据约谈要求，于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。
定点零售药店在医保基金使用管理方面还存在哪些较为普遍的问题？
从医保基金监管实践看，一些定点零售药店非法使用医保基金主要存在以下几种情形：
第壹类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情景下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），诈骗医保基金。
第贰类是串换药品。一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”。二是将非医保药品串换为医保药品。三是将低价药串换为高价药。
第叁类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销我不用或明显超出我用量需求的药物。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。
第四类是为其它药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。
第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不相配等。
定点零售药店应该如何合法合理规范使用医保基金？
《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》对定点零售药店落实自我管理主体责任提出明确要求，具体可归纳为以下几个要点：
第壹，真实服务、不得做假。定点零售药店不得诱导、协助他人冒名或虚假购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭据、电子信息等有关资料，不得虚构医药服务项目。
违反这一要求，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，就属于欺诈骗保行为，医保行政部门将责令退回造成的医保基金损失，并处诈骗金额2倍以上5倍以下的罚款；同时责令暂停定点医药机构6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医保经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法撤消。
上述行为同时构成诈骗罪，相关责任人员可能因此锒铛入狱。根据《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，定点医药机构（含药品经营单位）以非法占有为目的，诈骗医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其它犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。明知系利用医保骗保购买的药物而非法收购、销售的，以遮掩、隐匿犯罪所冒犯定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。
第贰，强化管理、合理服务。应当执行实名购药管理规定，核验参保人员医保凭据，根据治疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。不得分解处方、超量开药、重复开药；不得串换药品；不得为参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其它非法利益提供便利；不得将不属于医保基金支付范围的医药费用并入医保基金结算。
违反这一要求，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第叁十八条规定，医保行政部门将责令退回造成的医保基金损失，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或造成严重后果的，责令暂停定点医药机构6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；违反其它法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。涉及违反属地医保服务协议的，由医保经办机构作出协议处理。
第叁，建章立制、强化培训。定点零售药店应当建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。应当按规定保管财务账目、会计凭据、处方、费用明细、药品出入库记录等资料，及时通过医保信息系统全面准确传送参保人员购买药品品种、规格、价格、费用等数据，定期上报药品“进、销、存”数据，并对可靠性负责。应当组织开展医保基金相关制度、政策培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正不规范行为。
违反这一要求，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第叁十九条规定，医保行政部门将责令改正，并可约谈有关责任人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其它法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。涉及违反属地医保服务协议的，由医保经办机构作出协议处理。
另外，如定点零售药店违反前述规定，造成医保基金重大损失或其它严重不良社会影响的，法人或主要责任人将在5年内被禁止从事定点零售药店管理活动，由相关部门依法给予处罚。
医保部门将如何进一步强化对定点零售药店的监察管理？
医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第壹粒“扣子”。
一是加大飞行检查力度。去年开始，国家医保局将定点零售药店并入年度飞行检查范围，今年又进一步加大了飞行检查力度。不仅增加了定点连锁药店的抽查比重，抽查数量是去年的若干倍，更是提前开展数据分析、带着线索检查，对 大数据 筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，将直接指定检查。
二是提升专项整治效果。医保部门将总结虚假购药、串换药品等非法问题行为特点，针对性开发数据筛查模型，通过关联分析、数据挖掘等方式，更高效精准地锁定问题。国家医保局还将联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等相关部门，统筹监管资源、施展监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪表现进行严厉惩戒。
三是持续开展日常监管。聚焦定点零售药店常见的非法使用医保基金问题，在全国开展日常巡查、例行检查，增加检查频次，扩大检查范围，强化时时监管、震慑常在。同时，鼓励定点零售药店开展自查自纠，强化自律管理。
四是强化技术手段应用。持续开展智能监控，对定点零售药店医保结算费用进行全面自动审核，及时拦截非法行为，拒付不正确的医保基金支出。积极探索推进药品追溯码在基金监管中的应用，从根本上避免医保药品二次销售，杜绝倒买倒卖医保药品的发生。
五是建立监管制度约束。探索建立定点零售药店责任人信用管理制度，对问题比较严峻的定点零售药店责任人采取相应的信用管理举措。
下一步，国家医保局还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严峻的相关机构开展约谈。
希望全国各级各类定点零售药店正确认识维护医保基金安全的重要意义，准确把握当前医保基金监管全面从严的整体态势，切实领会医保制度对药品零售行业长远可持续发展的增进作用，在药品经营、管理、销售等环节中，主动加强管理、主动规范行为、拒绝欺诈骗保，与医保部门共同守护医保基金安全，共同为人民群众提供更便捷、更安全、更精湛的药物和医疗保障服务。
