29日上午，国家医保局通报了辽宁两家医院涉嫌欺诈骗保的情景。这是自23日通报河南两家医院骗保的一周之内，国家医保局再次曝光2024年飞行检查中发现的医院骗保行为。
国家医保局官微发布的这份通报称，在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化 大数据 监管模型运用，提前通过 大数据 模型筛查发现可疑问题线索。在5月 辽宁省 飞检启动会上，直接指定 辽宁省 沈阳林济中医院、 辽宁省 金城原种场职工医院作为被检机构，经查，两家医院涉嫌存在欺诈骗保问题。
在23和29日的两次通报中，国家医保局都特别强调了 大数据 模型等新技术筛查手段在医保飞行检查中所施展的作用。“在 大数据 面前，所有的不法行为都将永远存档。任何欺诈骗保行为都将无所遁形。”通报称。
民营、小型医院为欺诈骗保“重灾区”
第壹财经查询这两家医院的工商信息发现，沈阳林济中医院为民营医疗机构， 辽宁省 金城原种场职工医院为事业单位，是一家公立医疗机构。
飞行检查组发现沈阳林济中医院有违反治疗规范过度医疗、超标准收费等非法问题，涉及医药费用166.2万元。另外还存在涉嫌伪造病历文书、涉嫌伪造CT检查报告、疑似虚构医药服务项目等涉嫌嫌欺诈骗保问题。
通报曝光，沈阳林济中医院存在拍“空片”（即影像图像里仅有放射床或头枕，并无人体）、影像报告与拍摄部位不符（如报告为胸部，影像为腿部）等情况。
在 辽宁省 金城原种场职工医院，飞行检查组也发现了过度治疗和药品耗材无进销存台账、出入库管理繁乱等诸多问题，还有类似的疑似伪造CT检查报告、虚构CT检查项目、疑似虚构检验项目等诸多问题。
一位曾屡次参加国家飞行检查的人士对第壹财经表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。因为民营医院是民间资本投资的营利性组织，本身就以营利为目的，有利益驱动，加之低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，而且医务人员缺乏，医疗设备不足，社会信任度差，极少有患者主动去就医，就容易诱发欺诈骗保行为。
23日通报的河南两家涉嫌欺诈骗保的医院也是民营小型医疗机构。他们骗保的表现有涉嫌虚假住院、涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告，虚构职工医保门诊统筹服务、以骗保为目的进行串换等。
医改专家徐毓才对第壹财经表示，民营小型医院骗保主要是三种原因，一是故意为之，二是管理不规范，医师本身水平和能力，医院信息化水平也不足，三是不得已而为之。“由于我国医疗是垄断行业，医师是单位人，社会办医无法获得好医师，生存艰难，所以有些医疗机构就会揭竿而起。”徐毓才说。
上述参与国家飞检的人士表示，像 辽宁省 金城原种场职工医院该类小型公立医院，尤其是职工医院，虽然是事业单位，但需要自收自支，很难留住有能力的医师，有些医院条件比较差，为了增加收入养活自己，出于利益诱惑也会采取特别手段进行欺诈骗保。
大数据 将医保监管关口前移
通报中称，在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化 大数据 监管模型运用，提前通过 大数据 模型筛查发现可疑问题线索，并直接在飞检启动现场指定了被检机构。
中国政法大学商学院副教授高秋明对第壹财经表示，“提前通过 大数据 模型筛查发现可疑问题线索”就是飞检方案提到的根据智能监控疑点来确定被检单位。 大数据 分析和统计分析一样，都是基于数据的，根据数据设定一些规则来筛查出存在疑点的条目。引入 大数据 的一个关键作用是把医保监管的关口前移，从事后监管转向事前拦截。
“原先是事后去查有没有违规，现在可以事前通过规则设置来拦截阻止不得人心行为发生，因为医疗行为比较复杂，规则设置的只能是底线，所以 大数据 筛查出问题只能作为疑点，还需要在飞行检查中针对具体机构的具体行为进行判定。”高秋明说。
国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭据套现”“重点药品监测分析”等 大数据 模型，并于2023年在全国范围内选取了多个城市开展“全国反欺诈 大数据 应用监管试点”工作。
高秋明表示，通过 大数据 等技术来为医保监管赋能，能够解决医保监管面广、工作量大而监管人手不足等诸多问题。
徐毓才和上述参与国家飞检的人士均表示，对于民营、小型医院的监察管理难度不大，但要找到有效的监察管理方式，想要管好却不简单，往往是“不罚不行，一罚就死”，而且民营医院背后的利益盘根错节，地方医保部门是否“敢管”或是“能管”也是问题。
国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理，并将紧盯后续处置，坚持较真碰硬，确保欺诈骗保案件查处到位，违法犯罪分子得到严厉惩戒。目前， 沈阳市 、 锦州市 医保部门已暂停相关医院医保支付，并就相关线索展开后续检查，同时将问题线索移交公安机关处理。
通报还特别提到，国家医保局将高度关注当地后续处理情况，及时汇总各地飞检发现问题和后续处理结果，对处理不力的事项进行督办，对处理不力的地方医保部门进行约谈。
