美国真的是布满梦想的乐土么？2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿（Angus Deaton）在其新作《美国的经济问题》一书中指出，在不为人知的另一面，美国的弱势人群正显露在巨大的危险之中。安格斯·迪顿结合自身经历与经济学视角，审视了美国的医保体系、 养老金 、收入分配等重要议题中的诸多不平等现象。
以医保为例，作者完整记述了自己进行髋关节置换手术的历程，并吐槽道：“甭管是从一位经济学家还是从一名病患的视角来看，美国的医疗保障系统都让人晕头转向。”他称这次经历为一场“美国政策关键问题的实证研究”，并给这个章节取名为“美国医疗保障体系‘历险记’”。
根据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布的报告，2022年美国健康相关支出接近4.5万亿美元，占GDP的17.3%。4.5万亿美元是啥概念？2022年，全球位列第叁的经济体日本GDP为4.23万亿美元；2023年，全球位列第叁的经济体德国GDP为4.42万亿美元。说白了，如果将美国医疗支出视作一个独立经济体，其经济规模竟力压德国和日本，位居世界第叁。
更令人不解的是，花了这么多钱，效果却不怎么样，美国公民的人均寿命在经济合作与发展组织中排名倒数第贰。不仅如此，看病开销也在快速增长。根据凯撒家庭基金会的数据，自2008年以来，美国医保免赔额的增长速度是工资增速的8倍。
根据国际通用标准，判断一个国家医疗保障体系的优劣主要看医保覆盖率、费用和人均寿命3项基本指标。以此来衡量，美国医疗保障体系耗费天量资金但效果不彰，可谓“保犹未保”。
在作者笔下，关于美国医疗保障体系还有很多的抱怨。
好比，缺少关于治疗水平的有效信息。“虽然《美国新闻与世界报道》对医院进行了排名，但并没有关于骨科医师排名的报道……我在手术前曾经与几位外科医师交谈过，自然可以判断出自己是否喜欢某位医师或是和其相处时是否舒服，但考量到我要将人事不省的自己托付给他们，这种了解显然还不够。”
又好比，缺少关于费用的有效信息。医师会告诉患者一个收费区间，这些费用是“可以协商”的，“就算不是和我商量，也至少是和我投保的保险公司协商”，但协商结果严格保密。当然，保险公司会告诉客户他将支付哪些费用、不支付哪些费用，但告知信息里显然不包含合同文本里的“阴谋”。
作者举例说，自己投保的保险公司支付的是“保密价格”的90%，而不是全价。术前，麻醉师给他发了一封邮件，说不接受保险公司4500美元的报价，要求支付6000美元，需要他签署“知情同意书”。鉴于保险公司认可的价钱只有4500美元，且只报销其中的90%，他个人需要负担的款项不是600美元（6000美元的10%），而是保险未覆盖的1500美元加上450美元（保险覆盖的4500美元的10%），合计1950美元，比“理论金额”的3倍还多。作者在书中抱怨：“我那时很想给麻醉师一拳，而不是在‘知情同意书’上签字。我在昏睡过去之前记得的最后一件事，是怒火中烧地签下了自己的称号。”个中怨气，贯透书页，怼人一脸。
如果仅仅停留在吐槽上，那就不是一位经济学家作者的写作重点了。作者的关注焦点是制度设计。
医疗保障体系十分复杂，牵扯利益众多，大多数政策制定者都不得不战战兢兢地在公平和效率之间寻找平衡。像美国这般不计后果在制度制定上来回反复的着实不多见。尤其是进入21世纪，医保改革屡屡引起社会争论。
布什政府的多数官员更笃信市场的力量。他们的理由是，“如果人们自己花钱，市场的魔力就可以助推医疗体系变得更好、更便宜”。紧随其后的奥巴马政府则推出了《平价医疗法案（Affordable Care Act）》，又称“奥巴马医改计划”，其中包含了要求人们购买医疗保险的“强制令”。
作者在书中对这些方案的利弊进行了分析，并引用了不同学派经济学家们的说法。一部分人坚信，政府不应插手医疗服务，而应放松对医疗的监察管理，这样不仅能够通过市场竞争降低价格，而且还保住了人们选择的自由；另有一部分人则认为，国家有义务保障基本公平，消费者的切实需求是务必要尊重的，任何人都不应因为既往病史被拒绝投保。
而作者的说法是，以上各学派仍在1972年诺贝尔经济学奖获得者肯尼斯·约瑟夫·阿罗的理论中打转。阿罗在1963年曾就医疗保险问题发表过一篇论文。论文提出，社会很难在兼顾个体成员需求和愿望的条件下做出集体选择。医疗保险市场会一直受困于逆向选择——健康人口会因保费高于预期支出不愿意参保，只有那些身体欠佳的人才会参保，而后者的医疗支出庞大，因此保险费用可能会上升到令人望而生畏的水平。这就是著名的“去世螺旋”：保费螺旋式上升，保障范围螺旋式下降。
对于到底怎样的医疗保障体系更适合美国，作者尚未得出一个令自己满意的定论。其看法似乎与书中援引的美国另一位经济学家维克托·福克斯的说法比较相近：“有充分理由证明，不同国家应该有不同样的医疗保障体系。但考量到每年上万亿美元的逾额支出，美国人为自己的独特‘品位’支付的代价，显然太高。”
医疗保障体系仅是《美国的经济问题》一书中谈得比较深入的问题之一。快餐店、黑帮和最低工资，收入不平等，收入之外的不平等，退休、 养老金 和股市等，该书展现了经济学界在这些社会议题上的交锋。
美国正在帮助富人掠夺穷人的财富么？书中有答案。
