6月23日，根据国家医保局官微信息，2024年5月11日-23日，国家飞行检查组对 河南省 郑州市 、 周口市 部分定点医药机构进行检查。事前，国家医保局运用 大数据 模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指定郑州管城豫丰医院、 周口市 商水庆康医院为被检机构，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。

　　据国家医保局介绍，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，五年间逐渐组织200多个检查组次。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元人民币，发生了打击欺诈骗保、纠正非法行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。 今年，国家医保局强化 大数据 筛查手段在医保基金监管中的应用，继续严厉惩戒各类欺诈骗保行为。

　　谈及近年来我国医保飞行检查工作机制的发展， 中国医药 卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明在接受21世纪经济报道记者采访时指出，其中显现从“无”到有、从有到多、从多到实、从实到学的 势头，后两步尤为值得关注。

　　“从多到实，就是医保部门与医院医师摆事实、讲事理，允许医院医师解释合理性，书面通报也有所软化，有‘涉嫌’、‘疑问’等字眼，不满足于 大数据 线索查一下、打一下而已，而是讲清楚事实情况轮廓；从实到学，就是鼓励广大医院医师从飞检结果看自己、看趋势，及时回头是岸，适时负起责任，飞行检查更加强调工作成果，能从点到线到面，争取牵一发而动全身。”仲崇明表示。

　　河南两家医院涉嫌欺诈骗保

　　国家医保局介绍，对于郑州管城豫丰医院，飞行检查组根据 大数据 筛查线索，对医院进行全面检查，初步发现重复收费、超标准收费等非法问题，涉及医药费用102.3万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题，包含涉嫌虚假住院、涉嫌伪造彩超、疑似虚构职工医保门诊统筹服务，和以骗保为目的进行串换。

　　对于 周口市 商水庆康医院，国家医保局介绍，飞行检查组根据 大数据 筛查线索，对医院进行全面检查，发现超标准收费、串换项目、过度治疗，和无资金流水账、无银行对账记录等财务管理繁乱等诸多问题，涉及医药费用76.8万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题，包含疑似伪造检查检验报告、伪造医学文书，和疑似虚假住院。

　　目前，国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理。在 河南省 医保局的指导下， 郑州市 、 周口市 分别作出跟进处置。下一步，国家医保局将继续紧盯案件后续处置，确保欺诈骗保案件查处到位，违法犯罪分子得到严厉惩戒。

　　对于上述两起欺诈骗保行为，仲崇明向21世纪经济报道记者表示，从已经披露的初步定性和事实依据来看，犯法行为基本坐实，从上述事实情形来看，上述医院的合规管理非常消极被动。

　　“关键在于上述事实情形所牵涉的业务规模多大、占比多少？究竟是暂时过失还是常态随意？和这些事实情形是否为全部情况，还是冰山一角？某种意义上而言，看事实情形甚至比看违规业务规模还要重要，更能说明问题极其严重性。这两家医院此前是否有过类似被查处的情景？是否后来反复出现相同情形？其它类似医院医师是否有类似的做法？都值得进一步关注。”仲崇明认为。

　　此次飞行检查工作，彰显出医保局飞行检查近期怎样的工作重点？仲崇明认为，此次案情披露比之前更为详细，事实依据比较清晰，强调“涉嫌”“疑似”，有希望引起社会舆论、行业内部更多关注和讨论。同时，工作更显客观性、扎实基础，意在规范医院医师具体行为不越过红线、底线。“医保部门试图通过案情披露，向行业庄严介绍‘经验’、‘技巧’，倒逼相关医院医师以终为始，改正行为，该领域的阴谋论地盘越来越小，而阳光的基金监管越来越步入高质量轨道。”

　　在此次飞行检查中，国家医保局运用了 大数据 筛查手段，仲崇明表示， 大数据 筛查落到本案例中，仍可能存在一些不完美、不万能。“门诊统筹集中结算可能是一条线索，同期同一群参保者住院可能是一条线索，疑似串换药耗可能也是一条线索，但涉嫌伪造文书等就需要进一步观察。”

　　“说白了， 大数据 往往能发现一些失真的线索，而飞检工作组落地以后细致查、认真查，是很严厉的。这是基金监管保持不走过场，坚持专业性严肃性的要求。医保飞检工作组离开之后，相关医院医师怎么干、怎么想，是对医保飞检工作是否落入俗套、坚持下去是否有效果的一些反响。”仲崇明认为。

　　持续推进全覆盖监督检查

　　此前，在2024年4月末，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查工作，随机抽取5个省份进行国家飞行检查“回头看”，飞行检查组从上述省份接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取一家进行“回头看”检查。

　　除 河南省 外，2024年医疗保障基金飞行检查工作也相继在多个省份展开。例如在6月12日，2024年国家医疗保障基金飞行检查第四站启动会也在 吉林省 长春市 召开。根据工作安排，此组飞行检查将对 长春市 、 白城市 四家定点医疗机构、两家定点连锁药店2022年～2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况进行检查。

　　一天后的6月13日， 四川省 也召开2024年度医疗保障基金飞行检查启动会，对2024年度省级飞行检查进行了部署，宣布了受检医药机构名单。记者了解到，此次省级飞行检查对全省21个市（州）全覆盖，检查重点方面新增了重症医学、肺部肿瘤、麻醉三个领域。

　　对于2024年飞行检查的关键内容，国家医保局指出，针对定点医疗机构，一是将聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处非法使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域，检查是否按要求自查整改；三是针对“回头看”的定点医疗机构；四是聚焦药品耗材网采情况；五是针对收治跨省异地就医患者情况。

　　根据国家医保局数据，自2019年建立飞行检查工作机制以来，五年间逐渐组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。

　　国家医保局也介绍，从近年来飞行检查情况看，定点医药机构非法使用医保基金的情形中，重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有非法使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、治疗项目和服务设施，约占17%；违反治疗规范过度治疗、过度检查，提供其它不必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用并入医保基金结算，约占14%。另外还存在分解住院、挂床住院等诸多问题，少数定点医药机构还存在虚假治疗、虚假购药等诸多问题。

　　医保飞行检查工作机制的不断完善，将会如何影响医疗行业？仲崇明分析称，首先是腾笼换鸟，将不好的事实情形打掉，在不影响参保者经济利益和健康权益的条件下，赋能哪些做得对做得实的医疗服务；其次是风清气正，在各统筹区开创医保部门与医院医师的亲清关系，在基金监管方面对不同性质医院保持天公地道；第叁是支持多元付款方式、医保待遇享受做实做细，先管束好欺诈，再推动浪费现象的合理引导与转变；另外是鼓励社会监督、利用 大数据 技术支援，基金监管既管对又管到主要矛盾，也涉及管理各个方面，从体系化、规范化给予医疗行业一些震慑。