美国国家运输安全委员会（NTSB）2月6日发布的初步调查报告显示，上月初发生门塞（内嵌式应急门）脱落事故的波音737 MAX 9型客机出厂时，对固定门塞起关键作用的螺栓并未安置。
业内人士疑问，相关装配工厂在操作流程和文书工作方面可能存在疏漏，质量控制存在严重失误。另有分析指出，波音客机“掉门”事故很难说是偶发，而是袒露一系列深条理问题。
质量控制严重失误
1月5日，阿拉斯加航空公司一架波音737 MAX 9型客机在起飞后不久上演惊魂一幕。机舱侧面一处门塞突然脱落，外部空气从“洞口”灌入，机舱压力迅速下降，一些乘客的衣物被吸出舱外。所幸飞机最后安全落地，180名乘员无人伤亡。
客机“掉门”事故发生后，美国国会议员和公众都要求调查机构做出解释：什么原因让一架交付仅2个月的新客机出现可能造成致命事故的危机。波音公司的产品安全和品牌声誉也再次受到拷问。
事故发生的第贰天，美国联邦航空管理局（FAA）下令暂时停飞美国国内约171架该型号客机以进行安全检查，之后又要求在质量管控问题解决前不得增产737 MAX系列客机。截至1月底，几乎所有被停飞客机已获准复飞。
FAA和NTSB还启动了对事故的调查。在2月6日发布的初步调查报告中，NTSB重点关注了门塞是怎样从飞机上脱落的。
报告称，事故客机门塞由美国势必锐航空系统公司（曾是波音的子公司）位于马来西亚的工厂生产，于2023年5月交付势必锐位于堪萨斯州威奇托的工厂。2023年8月31日，门塞连同机身被运至波音公司位于华盛顿州伦顿的装配厂。
2023年9月1日，伦顿装配厂需要拆卸门塞，来修复损坏的机身铆钉。相片证据显示，维修工作完成后，4个固定门塞的螺栓中至少有3个未被装回。
报告称，在1月初的事故中，涉事客机的门塞及连接件破坏了，但原本应该安置螺栓的部位却无损，表明螺栓在门塞脱落以前就已经不见了。
目前，调查人员正试图确定，在铆钉维修进程中，使用了哪些文件来授权拆卸和重装门塞。
FAA监管委员会民主党顶级代表瑞克·拉森表示，“未能重新安置737 MAX 9飞机关键部件上的螺栓是一个严重错误，表明存在更大的质量控制失误，务必予以纠正。”
美国航空安全专家约翰·考克斯说，调查报告提出了一点问题，包含最初是哪个安置了螺栓，和为啥在伦顿装配厂拆卸门塞维修铆钉时，没有被适当地记录下来。
美国参议员塔米·达克沃斯疑问缺少关于拆卸或更换螺栓的文件：“这是一大堆问题。维修和检查团队之间发生了啥？天哪，没人注意到么？”
波音公司在回复NTSB调查报告时表示，对所发生的一切负责。公司总裁卡尔霍恩在声明中说：“此类事件绝不能发生在我们出产的飞机上。”
工程师文化被取代
在“掉门”事故发生之前，737 Max生产线就已存在其它严重问题，包含发现影响飞机关键部件的制造缺陷等。
近日又有报告显示，部分波音737 MAX 9型客机上可见一些松动部件，好比螺栓需要拧紧。
因此，舆论认为，“掉门”事故很难说是偶发，而是袒露美国企业治理失能、监管职能部门失察、偏狭产业政策反噬等深条理问题。
从企业管理角度看，波音在1997年收购竞争对手麦道后，迎合资本追求利润的取向取代了此前不断改进的工程师文化。
这一取向使波音对公司管理、研发生产进行压缩和简化。为了同空客及其A320neo竞争，波音公司没有进行足够测试和验证就慌忙推出737 MAX客机，为事故埋下隐患。
波音基层员工和管理者之间的脱节也愈发严重。基层员工认为，高管们不了解他们工作的重要性和所需时间。这种缺乏理解通常被归因于对利润的追逐和对股市的重视。
国际机械师和航空航天工人协会主席康奈尔·比尔德表示，对员工的持续压力可能使质量控制受到影响。“员工感到被反水，因为顶级管理层口头宣扬安全和质量，实际却优先考虑让飞机升空。”
放手式监管受疑问
从监管角度看，数十年来，FAA为节省经费，一直将部分本应由监管职能部门履行的飞机安全认证工作外包给波音等飞机制造商，造成波音长期“既当运动员又当评判员”。
但2018年和2019年波音飞机因飞行软件问题发生两起致命事故后，FAA对波音“放手式监管”的做法受到批判。
FAA新任局长迈克尔·惠特克2月6日表示，FAA上月中旬启动的对波音制造业务为期6周的审计工作进行到一半，但他已经知道，政府监管这家飞机制造商的形式务必改变。
同一天，得州民主党众议员科林·奥尔雷德在听证会上说：“为了拥有真正安全的系统，我们不能指望制造商自己做自己的监督者。”
还有分析认为，波音的问题折射出美国制造业走入困境、走向衰落。美国为了重振制造业，以政治原因影响供应链布局，无视所谓“去风险”的巨大风险，最终受累于偏狭的产业政策。
有观察人士指出，2024年最初被认为是波音公司需要重建声誉的一年。但这家飞机制造商在新年头两个月不得不将主要精力用于“止损”。虽然美国的737 MAX客机近日获准重新起飞，但后续调查结果可能发现新问题，从而让波音的信誉继续下坠。
