最近，有媒体透露称 天津市 15家民营医院因疑似医珍重大非法，被 天津市 医疗保障基金管理中心通报。
8月6日下午， 天津市 医疗保障基金管理中心职员对《每日经济新闻》记者确认了此事，表示确有15家民营医院涉嫌医珍重大非法，但案件仍在侦办中，涉及金额尚未最终认定。
记者联系了多家名单中的民营医院。有医院表示，目前医院的医保服务已经被暂停，不得接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，不得收治新的医保住院患者，具体恢复时间无法确定。
一位西部省份三甲医院内科主任接受采访时表示，相较于公立医院，民营医疗机构始终都是医保非法事件的“重灾区”。他举例称，一些民营医疗机构甚至乡镇公立卫生机构，会去农村或较贫困地区“组团”招人，这群人甚至其实不是真实的病人，只是把自己的身份信息、医保账户提供给这些医疗机构，通过一些不存在的入院、开药和检查记录等，完成医保资金的套取。
多家涉事医院暂停医保
《中国经营报》近日报道， 天津市 15家民营医院因疑似医珍重大非法，被 天津市 医疗保障基金管理中心通报，合计涉及金额1.5亿元人民币。涉及非法的15家民营医院被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，不得收治新的医保住院患者。
8月6日，《每日经济新闻》记者针对此事向 天津市 医疗保障基金管理中心进行求证。对方职员表示，确有15家民营医院涉嫌医珍重大非法，目前案件正在侦办中，涉及金额尚未最终认定。同时，具体涉事机构和违规行为也需等待案件侦办完成后再对外披露。
据前述媒体发布的《关于暂停部分定点医疗机构医保服务的公告》截图，这15家医院分别是：天津百信医院、天津津南大德中医医院、天津安捷医院、天津河北现代和美医院、天津蓟州华之北医院、天津嘉合医院、天津静海鹏海医院、天津北辰永济医院、天津河西五洲医院、天津静海永好妇产科医院、天津南开老年病医院、天津康汇医院、天津河北博大医院、天津宝坻民兴医院、天津河东斯坦姆眼科医院。
记者了解到，今年7月初， 河北省 唐山市 医保局也曾发布公告，决定自2024年7月10日零时起暂停该市参保人在天津百信医院、 天津市 津南区大德中医医院等15家医院的跨省异地就医结算服务。暂停后， 唐山市 参保人在上述医院就医的，医保基金不予支付。 唐山市 发布的医院名单与上述《通知》显示的医疗机构一致。
根据媒体透露的“15家医疗机构问题清单”，上述部分医院存在检查时间早于入院时间的情景，存在医嘱时间早于患者入院时间的情景，存在手术结束时间早于手术开始时间的情景。有的医院以“免费”“不花钱”的宣传口号，以“降低入院标准”的形式，在未核对患者是否符合救助标准的情景下，诱导参保者尤其是农村参保者入院手术。
其中，有一家医院的违规情形为：颈椎、腰椎射频消融术极度违反常规操作流程、治疗规范，涉嫌虚假治疗。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为4598.05万元。有一家医院的违规情形为：涉嫌通过供货公司刻意提高采购价格，达到套取医保基金的目的。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为2599万元。
《每日经济新闻》记者以病患家属身份于8月5日下午联系了名单中的多家民营医院。其中，天津安捷医院值班人员表示，目前医院医保无法使用，具体恢复时间也不确定。同时该职员还对记者说，假如之前在医院进行过糖人头签约（糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费），则拿药时可以刷医保卡，其余看病只能自费，“我们医院除了糖人头（签约）的（可以），其他的医保就刷不了（卡）了”。
记者又以肾衰竭病患家属身份向天津康汇医院电话咨询了解医保相关情况，职员表示，目前医保暂时无法使用，“这个得再等待一下，我们也木有具体的消息”。其还表示，当前该医院针对之前进行过门诊特殊病种备案的病患可以继续使用医保。然而，当记者就其它检查是否可以使用医保这一问题进行咨询时，该医院则表示，“不可以，只是肾透析可以”。
天津河北博大医院职员则表示，目前医院暂时不能使用医保，当记者进一步询问此次事件对医院所造成的影响时，该职员表示，“我不清楚您说（的）这些事情，可以直接联系相关部门”。
有人揭秘医保套现内幕
《每日经济新闻》记者了解到，今年3月29日， 天津市 和平区人民法院公布涉医保诈骗案件审理情况及典型案件。2021年至2023年， 天津市 和平区人民法院合计审理涉医保诈骗案318件，涉及人员332人，涉案总金额超3523万元人民币，追赃挽损超2650万元。其中3件涉案金额超过百万元；犯罪金额在5万元以上不满50万元的293件，占比92.15%。
因而可知，前述15家民营医院涉及金额巨大。
据 天津市 和平区人民法院公告，前述医保诈骗案犯罪主体包含定点医疗机构及其职员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙和其它人员，部分案件还涉及药品生产企业、零售药店等。其中，参保人员占比超过一半。
被告人在不符合门诊特殊病种登记办理条件情境下，通过伪造、变造、篡改住院和门诊病历、检查治疗记录、报告单等材料申请办理门诊特殊病种，前往医院采买门诊特殊病种所涉药物自用或对外兜售谋利，或使用已去世亲友医保卡，套取药品器材，倒卖牟利。部分医疗机构人员与参保人员合谋诈骗，通过空刷医保卡虚开药物、治疗项目等方式返点谋利。
某西部省份三甲医院内科主任告诉《每日经济新闻》记者，相较于公立医院，民营医疗机构始终都是医保非法事件的“重灾区”。他举例称，一些民营医疗机构甚至乡镇公立卫生机构，会去农村或较贫困地区“组团”招人，这群人甚至其实不是真实的病人，只是把自己的身份信息、医保账户提供给这些医疗机构，通过一些不存在的入院、开药和检查记录等，完成医保资金的套取。“通常做法是给这些信息持有人一些回扣，有些都不给回扣，只是包接送、包食宿、提供米面油或免费检查，甚至是一天一包烟，就把这群人的信息换来了”。
他表示，除了虚开药品、串换药品等骗保方式外，医疗检查也是骗保的重要手段。“好比医院说给病人做了CT、B超，再拿假的检查报告配合，这个比药品更难核查。而且相较于药品的零差价要求，检查的收益率更高。以前就出过很多个病人用同一张CT报告医保报销的案例”。
另外，虽然公立医院的类似情况较少，但仍存在串换耗材、分解计费等漏洞。串换耗材即通过将国产耗材更换为进口耗材、增加耗材使用数量等增加医保资金报销额度，进而增加医院收入。因此，在近年来医保局对各地公立医疗机构的飞行检查中，骨科、心血管内科、康复科等传统耗材大户科室也成为飞行检查的关键。
除了串换耗材外，分解计费也是之前在公立医院存在的款项套取方式。“好比心电监护应该是一个钟头六元，但把机器、耗材等分解计费，费用就可能超过这个数字。又好比一次针灸原本是10元人民币，但通过将银针、消毒等分开计费，就可能变成了二三十（元）。吸氧等医疗服务都能选择这种分解计费的形式。”该内科主任说。
他也提及，随着近年来医保资金监管趋严和监管手段的不断升级，公立医院套取医保资金的现象基本已经绝迹。
近年来，医保基金监管不断升级。最高人民法院、最高人民检察院、公安部3月发布的数据显示，2023年，全国共32690名非法人员被处理，侦破医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个。
今年7月12日，国家医疗保障局发布《定点医疗机构非法使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），盘点67种常见的医保基金非法典型问题，要求各地定点医疗机构开展自查自纠。
问题清单涉及心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的67种非法典型问题，例如虚构医药服务项目、重复收费、串换项目、超标准收费、过度检查等。国家医疗保障局要求各地根据清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，及时主动退回非法使用的医保基金。
