关于哈尔滨四家药店伪造处方骗保一案又有了新的进展。

　　10月15日，国家医保局微信公众号转发的央视媒体报道显示，涉案的4家“双通道”药店医保服务协议已全部被解除，并被责令停业配合调查。公安部门对这4家涉事药店已经全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元人民币，采取刑事强制措施和治安处罚合计51人，其中刑事拘留13人、拘留3人、取保候审15人。

　　此次涉及其中的四家药店，分别是建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房。其中，宝丰大药房深业店、上药科园大药房分别是A股上市公司 漱玉平民 （301017.SZ）、 上海医药 （601607.SH）旗下门店。

　　其中，截直到今天年中报， 漱玉平民 在 山东省 、 辽宁省 、 黑龙江省 、 福建省 、 河南省 、甘肃等地区共拥有门店8247家，公司共开设110余家大病定点特药药房，400余家院边店、15家达标药房。今年上半年， 漱玉平民 实现收入481.8亿元人民币，同比增长13.08%；归属于上市公司股东的净收入2419.53万元人民币，同比下降82.60%。

　　这起案件被查处的源头是，国家医保局根据 大数据 筛查线索发现，在 黑龙江省 哈尔滨市 的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名参保人两年间购买的药物金额甚至超过了百万元。8月20日至26日，总台央视记者跟随国家医保局派出的专项飞行检查组，前往 黑龙江省 哈尔滨市 展开调查，发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房四家药店存在欺诈骗保问题，涉及上万张手写假处方，总金额超亿元人民币。

　　涉及药品是治疗一些疾病的特殊药品，简称“特药”，一般指的是那些临床价值高、患者急需、替代性不高的药物。

　　医保部门为了减轻这些重病患者负担，各地根据实际情况并入“特药”序列的药物，在医保报销政策上也会进行调整。很多地区的“特药”能享受不设起付线，报销比例超过80%，和提高报销上限等政策。

　　为了防止非法分子利用政策优惠条件套取医保基金，对于该类药物的购买，我国的要求极为严格，需要经过定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店的“五定”管理制度，才能实施出售和购买。根据规定，“特药”销售的时候，务必留存相应的处方。

　　国家医保局基金监管司监管事务处处长徐友龙介绍称，这次飞检存在一定的难度，一是真假掺杂，购药的病患的确存在相关疾病，且用药正确，但药店通过诱导协助虚假开药；二是涉案主体链条长，伪造处方的参与者，不仅有药店的店长、职员，也有医药代表，甚至还有少量的医师也参与其中；三是出现一些对抗检查行为。

　　徐友龙亦表示，此次涉及的药物，主要是在门诊的特殊疾病用药和按“双通道”管理的国家医保谈判药物，药品具有临床价值高、单价高、医保支付比例高特点，有的药店是直接通过伪造处方来诈骗医保基金，或通过多开药品来提高业绩收入；也有黄牛组织患者多买或拉拢药店多开药品，背后也有药贩子在非法收售药品，都从中获取了巨额非法利益。另外，还有医药代表通过做假的行径来提升药品销售业绩；另外，还有个别医务人员通过多开药，获得一些灰色收入。

　　国家医保局自成立以来，对医保药品目录进行了动态调整，即“一年一调”。改革前，大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有充分的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后，变成了“先进医保，再进医院”，对医疗机构快速准入和临床医师短时间内广泛使用提出了更高的要求。客观上讲，部分谈判药品出现“进院难”现象。为破解“进院难”，国家医保局将定点零售药店并入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，从而来提升药品可及性。

　　从目前看，针对一些定点零售药店出现虚假开药、超量开药等非法诈骗医保基金问题，无疑给医保基金监管造成了新的挑战。